刘雄,曹寅生
(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院骨科,湖南 长沙 410000)
肩关节是人体活动范围最大的关节,也是最不稳定的关节[1-2]。尽管肩关节有盂唇、盂肱韧带、肌肉和肌腱等结构保持稳定,但暴力因素或过度使用会破坏这些保持稳定的结构,加之关节盂小、肱骨头大的解剖特点,易出现关节不稳,从而可能引起脱位或半脱位,最终可导致复发性不稳定[3]。有研究表明[4-5],肩关节脱位占全身关节脱位的40%以上,是导致肩部疼痛或功能障碍的主要原因之一,且好发于青年男性,以前脱位最为常见(85%~95%),而其中Bankart损伤是最常见的病理改变,其发生率在肩关节前脱位中占4%~70%。如何修复和重建肩关节结构是治疗复发性肩关节前脱位的关键。2022年7月湖南中医药大学第一附属医院集团收治1例肩胛盂缺损性复发性肩关节前脱位患者,经腋窝入路髂骨植骨手术治疗后,关节功能恢复良好,现报告如下。
18岁男性患者,因“右肩关节反复脱位1年余”入院。患者1年前打篮球时伤及右肩,顿感疼痛伴活动受限。于当地医院就诊,经MRI诊断为右肩骨性Bankart损伤,盂唇损伤。患者由于学业原因,未接受手术治疗;1年来再次脱位3次,可自行复位。既往否认癫痫病史。入院后专科查体:右肩无明显畸形及肌肉萎缩,前下方压痛,恐惧试验(+),Sulcus征(-),未见其他关节松弛。右肩关节CT三维成像示右肩前下关节盂骨折并骨碎片形成(骨性Bankart损伤),右侧肱骨头后外上局部骨质凹陷(见图1),考虑Hill-sachs损伤。诊断:右肩复发性脱位,骨性Bankart损伤,Hill-sachs损伤。
图1 术前CT三维成像示右肩前下关节盂骨折并骨碎片形成,右侧肱骨头后外上局部骨质凹陷
排除手术禁忌证,全身麻醉下患者取侧卧位腋窝入路,标记腋路术区(见图2a),常规消毒。于髂骨区截取髂骨(见图2b)及修整髂骨(见图2c),逐层切开腋路术区皮肤、皮下组织、脂肪组织,显露背阔肌及其肌腱,沿背阔肌前缘向深层钝性分离筋膜组织,手指轻触肱骨头关节囊表面,可触及条索状物,即为腋神经和旋肱后动脉(见图2d),仔细分离保护,继续钝性分离可显露关节囊、肱骨头及肩胛盂(见图2e),摆锯处理肩胛盂,植入2枚3.5 mm带线锚钉(见图2f),经锚钉尾线植入髂骨块(见图2g),经袢钢板打结固定髂骨块(见图2h),逐层缝合手术切口。手术时间约2.5 h,术后无腋神经损伤症状。术后复查右肩关节正位DR片示袢钢板及锚钉位置在位(见图3),右肩CT三维成像示髂骨块固定良好(见图4)。术后无需放置引流管,3 d后开始肩关节功能锻炼。术后2个月随访X线片显示袢钢板及锚钉位置在位(见图5),右肩CT三维成像示髂骨块在位(见图6),右肩关节功能良好(见图7)。
a 标记右肩腋路术区 b 髂骨区截取髂骨 c 修整截取的髂骨 d 分离保护腋神经和旋肱后动脉
图3 术后右肩正位X线片示袢钢板及锚钉位置在位
图7 术后外观照示右肩关节功能良好
目前,对于骨缺损性复发性肩关节前脱位,解剖重建的方法有自体骨移植术(移植物包括喙突、髂骨和骨软骨)、异体骨移植术(异体胫骨远端骨软骨)、组织工程技术[6-7]。既往研究表明,自体髂骨移植和同种异体髂骨移植都可以改善肩部不稳定症状,但自体骨移植可显著改善不稳定,提高愈合率,减少骨吸收[8]。同时,因自体髂骨易获取、免疫排斥低、且可按需求进行塑形的优点,本例患者采取自体髂骨植骨的方法行肩关节的骨结构重建。将从髂骨截取的骨块修整后,移植到骨缺损处,并用袢钢板打结固定,起到修复关节盂缺损的作用。有学者对自体髂骨移植术和Latarjet术开展了对比研究,对60例患者随访24个月发现,两种术式在重建肩关节稳定性方面没有差异[9]。自体髂骨植骨术在治疗骨缺损性复发性肩关节前脱位中是一种可行的选择。
对于手术入路的选择,本例患者选择了一种较为新颖的入路方式——腋窝入路,其优势在于切口美观、隐蔽,从肌肉、神经、血管间隙进入,不切断肩胛下肌腱,不增加额外的损伤,向上延长可显露关节囊、关节腔,向下延长可显露肩胛骨外侧缘,手术视野暴露清晰,可操作性强[10]。此外,对比胸大肌三角肌入路,还有术中出血量少、手术时间短、术后疗效稳定等优点[11]。腋窝入路主要适用于bankart损伤、复发性肩关节脱位、肩胛盂、肩胛颈、肩胛骨外侧缘骨折,对于不会使用关节镜的创伤科医师亦是一种可行的手术方式。此外,需要注意的是该入路涉及神经、血管较多,损伤可能性大,尤其是腋神经和旋肱后动脉;也存在优势血管有变异,解剖标准不固定,肩关节盂前上方显露较差等问题,故在临床中应根据实际需要进行入路选择。
综上所述,在临床中对于肩胛盂缺损性复发性肩关节前脱位,可以选择经腋窝入路自体髂骨植骨的方法,腋窝入路显露范围较大,可操作性较好,而自体髂骨可塑性较好,可根据关节盂骨缺损的情况制作合适的移植骨块,有助于肩关节盂解剖重建,术后可取得良好的疗效。