急性踝关节扭伤致韧带损伤的流行病学及临床特征

赵安琪,耿丰勤,付卓,付嘉好,许派,沈素红*

(1.河南中医药大学第三临床医学院,河南 郑州 450046;2.河南省洛阳正骨医院,河南省骨科医院功能检查科,河南 洛阳 471002;3.湖南中医药大学研究生院,湖南 长沙 410208)

急性踝关节扭伤是进行日常生活及体育运动时最常见的一种关节损伤[1-3]。踝关节由胫、腓骨远端的关节面与距骨滑车组成,两侧由多条韧带附着,维持踝关节稳定。当踝关节受到内翻或外翻作用力时,可导致韧带损伤或断裂[4]。急性踝关节扭伤后,可出现关节疼痛、肿胀及背伸、跖屈功能障碍。治疗不当或不及时会引起踝关节长期疼痛并影响踝关节的稳定性,因此早期正确的诊断尤为重要。超声及MRI均能够很好地显示韧带的解剖结构和损伤程度,但MRI价格昂贵,禁忌证多,临床应用受限,而超声因具有价格低、适用人群广泛的特点,成为目前临床上用于诊断韧带损伤的常用方法,但国内对经超声检查证实为急性踝关节扭伤致韧带损伤患者的研究相对较少。本研究通过回顾性总结并分析此类患者韧带损伤的流行病学特点及临床特征,为临床早期诊断及治疗提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)经高频超声诊断为急性踝关节扭伤致韧带损伤者;(2)受伤时间在7 d之内。排除标准:(1)既往有损伤或手术史;(2)合并足踝部骨折者;(3)合并踝关节骨关节炎及滑膜炎等其他疾病者;(4)合并糖尿病及风湿免疫性疾病患者。

选取2022年3月至2023年3月河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的856例急性踝关节扭伤患者,就诊时间均在7 d内,平均就诊时间(2.40±1.49)d,主要以日常生活中或运动时意外扭伤脚踝并出现疼痛、行走障碍就诊。

1.2 观察指标 包括年龄、性别、损伤侧别,研究的韧带主要为距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)、下胫腓前韧带(anterior tibiofibular ligament,AITFL)及三角韧带(deltoid ligament,DL),并统计韧带损伤的类型以及是否合并关节积液、周围软组织水肿及周围肌腱损伤等。

1.3 研究方法

1.3.1 超声检查 使用佳能Aplio i800型超声多普勒诊断仪,14 L5线阵探头,频率5～14 MHz。患者均取坐位,足底平放于检查床上。探头从外侧向内侧依次检查,分别检查ATFL、CFL、AITFL及DL。

1.3.2 资料收集 收集符合纳入标准的856例急性踝关节扭伤致韧带损伤患者的一般资料,主要包括人口学分布情况(性别、年龄、损伤侧别)及高频超声检查结果(各韧带的形态、回声及损伤情况,并确定韧带损伤分型以及是否合并关节积液、周围软组织水肿及肌腱损伤)。同一研究对象的韧带损伤累及2条或2条以上时,则采取分别计数后分析。

将患者按年龄分为四组:未成年组(<18岁)、中青年组(18～36岁)、中老年组(37～55岁)和老年组(>55岁)。对韧带损伤声像图进行观察分析,并按照《肌骨超声诊断》中韧带损伤的超声诊断分型对韧带损伤进行分型[5],Ⅰ型:韧带轻度拉伤而无明显撕裂,超声显示韧带增厚、回声减低;Ⅱ型:韧带部分撕裂,韧带的部分纤维断裂;Ⅲ型:韧带完全撕裂,韧带的连续性中断,两端回缩、弯曲;Ⅳ型:韧带的撕脱骨折,可见韧带附着处出现异常骨折片,后方伴声影(见图1)。

a Ⅰ型:韧带肿胀增厚、回声减低

2 结 果

2.1 人口学分布情况

2.1.1 资料分析 856例患者中,男445例,女411例;年龄10个月～87岁(<1岁按1岁进行统计分析),平均(29.45±17.84)岁;左侧408例,右侧448例。中青年组患者最多见,达309例(36.1%),老年组患者最少见,为79例(9.2%)。

2.1.2 韧带损伤分布 本研究856例患者中,韧带损伤以2条韧带(ATFL+CFL)同时受累的发病率最高,占36.2%(310/856),其次为3条韧带(ATFL+CFL+DL)同时受累及单根韧带(ATFL)受累,分别占24.9%(213/856)及12.9%(110/856)。单根韧带(CFL、AITFL及DL)损伤少见,分别占0.4%(3/856)、1.1%(9/865)及0.8%(7/856)(见图2)。检出累及ATFL、CFL、AITFL及DL损伤的发病率分别为96.8%(829/856)、78.4%(671/856)、20.8%(178/856)及41.7%(357/856),以累及ATFL损伤发病率最高(见表1)。所有韧带的损伤中均以Ⅰ型损伤发病率最高,其中累及ATFL、CFL、AITFL及DL Ⅰ型损伤的发病率分别为42.9%(356/829)、83.9%(563/671)、60.7%(108/178)及82.9%(296/357,见表2～5)。

表1 韧带损伤患者损伤侧别、性别及不同年龄组分布[例(%)]

表2 侧别、性别及不同年龄组ATFL损伤分型[例(%)]

表3 侧别、性别及不同年龄组CFL损伤分型[例(%)]

表4 侧别、性别及不同年龄组AITFL损伤分型[例(%)]

表5 侧别、性别及不同年龄组DL损伤分型[例(%)]

图2 韧带损伤情况

2.2 各因素差异性研究

2.2.1 损伤侧别及性别与韧带损伤分型 本研究纳入统计分析的急性踝关节扭伤患者中,累及ATFL、CFL及AITFL损伤时,侧别差异均无统计学意义(P>0.05)。累及DL损伤时,侧别差异有统计学意义(P<0.05)。累及ATFL、CFL及DL损伤时,男性患者多于女性,性别差异均有统计学意义(P<0.05)。累及AIFTL损伤中,性别差异无统计学意义(P>0.05,见表2～5)。

2.2.2 不同年龄组与韧带损伤分型 本研究各组急性踝关节扭伤患者中,从年龄结构上来看,ATFL、CFL及DL损伤均以中青年组发病率最高(见表1)。不同年龄段患者ATFL及AITFL损伤分型的差异有统计学意义(P<0.05)。而不同年龄段患者CFL及DL损伤分型的差异均无统计学意义(P>0.05,见表2～5)。

2.3 其他并发症情况 856例患者中合并关节积液639例,合并周围软组织水肿326例,合并周围肌腱损伤119例。

3 讨 论

本研究结果显示,韧带损伤以ATFL损伤发病率最高(占96.8%)。多数学者也证实急性踝关节扭伤时最常损伤ATFL,与本研究结果一致。也有学者认为踝关节外侧副韧带损伤以ATFL损伤为主,往往合并CFL损伤,且单独的跟腓韧带损伤是不存在的[4],但本研究中有3例患者存在单独的跟腓韧带损伤,考虑可能与上述文献中研究的样本量较小且该韧带单独损伤概率也较小有关。下胫腓联合复合体损伤发生率较低,以AITFL损伤为主,一般约1%～18%的踝关节扭伤涉及AITFL损伤[6]。本研究中累及AITFL损伤率约为20.8%,稍高于以往研究结果。既往研究曾指出DL损伤的发病率往往不是很高[7],而本研究发现累及DL损伤约占41.7%,其中以合并ATFL损伤发病率最高,DL单独损伤的发病率较低,仅占所有急性踝关节扭伤患者的0.8%。考虑可能与DL的解剖结构及损伤方式有关。DL位于内踝,呈扇形,是一种相对坚固的纤维韧带复合体,这可能是DL损伤较少见的原因之一。此外,DL损伤常见于踝内翻时,但在日常生活中,踝关节扭伤往往是一个复杂的过程,单独的踝内翻损伤较为少见,常为外翻合并有旋转扭伤,往往同时累及内、外侧副韧带。这可能是DL单独损伤发病率低,而同时合并其他韧带损伤发病率高的原因。

既往有国外学者探讨运动员人群中性别与踝关节扭伤合并韧带损伤的关系,并认为女性较男性更易发生踝关节韧带损伤[7-8]。原因如下:女性胫骨及跟骨较细且韧带较薄[9-10]、女性踝关节外侧韧带松弛程度比男性大[11]、女性体内雌激素过高影响关节韧带松弛度[8,11]及神经肌肉运动[12-13]。但以往的研究大多基于青年人,职业为运动员或军队人群[7],男女双方均长期从事剧烈活动,而本研究主要是针对一般人群,研究对象在职业、生活习惯、运动方式等方面个体差异性较大,年龄跨度更广。本研究显示男性较女性在急性踝关节扭伤时更易伤及韧带,与刘磊等[14]研究结果一致。考虑可能与急性踝关节扭伤韧带损伤的危险因素有关,男性的危险因素主要与高身体质量指数、动态平衡不佳和髋关节力量较低等多种因素有关,而女性的危险因素仅有踝关节力量不足[15]。此外,踝关节扭伤常见于球类、攀岩、登山及田径项目[13],在日常生活中,男性往往较女性从事此类运动更多,这可能是造成男性易发生踝关节扭伤的主要原因。而本研究未能将运动因素纳入研究范围,具有一定的局限性。

既往研究认为儿童及青少年较易发生踝关节韧带损伤,而老年人相对较少见[8,16-17]。与本次研究结果基本相符。本次研究结果显示踝关节急性扭伤致韧带损伤中青年组发病率最高,其次是未成年组,中老年组及老年组发病率相对较低,考虑可能与从事户外运动的概率及种类、强度等有关[16]。各种球类运动、田径项目及徒步旅行等往往易导致急性踝关节扭伤的发生[16,18]。未成年组可能因为课业繁忙从事户外活动较少,另外少年儿童正处于生长发育阶段,关节灵活,韧带柔韧性较好,不易损伤。而中老年组可能由于年龄及身体原因,户外运动的种类及强度有别于中青年人群。中青年人群是多种高强度社会活动的主体,暴露于致伤因素的时间和概率高于儿童及中老年。既往的研究也证实了年轻人主要在体育活动中受伤,老年患者主要是在家中扭伤[19]。此外,年龄增加会导致运动期间步幅变短、变慢和变宽[20],这可能也是老年人急性踝关节扭伤发生率较低的原因之一。

综上所述,对一般人群而言,急性踝关节扭伤时最易损伤的韧带为ATFL,且男性较女性发病率更高。中青年人群较其他年龄组发病率高,主要集中在18～36岁。一般情况下急性踝关节扭伤所致的韧带损伤主要以Ⅰ型损伤为主。