从四诊合参的角度小议胸痹

■王妍（山西省特殊教育中等专业学校）

中医药源于华夏先民长期的医疗实践积累，并具有独特完整的理论体系和丰富的实践经验。整体观念和辨证论治是中医学理论体系的主要特点，而中医辨证是以“望、闻、问、切”四诊为依据,这既是中医诊疗疾病的特色，又是中医获取病情资料的方法与途径。医者在诊疗疾病时运用四诊合参的理论提取相关疾病信息，并结合自身掌握的中医理论和中医知识准确判断疾病的关键所在，真正达到审证求因、确定治则以及判断预后的目的，为临床治疗保驾护航。

胸痹，从现代医学称之为冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔痉挛、狭窄或阻塞引起心肌供血供氧不足，甚至坏死而引发的心脏病，是临床常见的心血管病之一。

中医认为胸痹是以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻症者自感胸闷如窒，气短；重症者突然出现胸痛剧烈、面色苍白、大汗淋漓、四肢不温等为主要表现。胸痹的症状首次记载于《黄帝内经》，《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”其描述与现代医学所说的冠心病的临床表现极为相似。张仲景《伤寒论》明确提出了“胸痹”病名。《金匮要略·订正金匮要略注》卷二十记载：“胸部之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”可见气短、胸闷、胸痛等临床表现与冠心病和心绞痛的症状基本吻合。

随着人们生活方式和社会节奏的变化以及疾病谱的改变,胸痹（冠心病）已成为危害人类健康的一大杀手，很多学者致力于冠心病的客观化研究。本文将从面诊、舌诊、脉诊、问诊等方面进行相关研究探讨，具体如下：

胸痹之面诊

中医学认为，人体是一个有机的整体，根据“有诸内，必行诸外”的理论，通过观察分析患者外在的神、色、形、态的变化，进一步了解病情之所在及患者的整体健康情况。然心主血脉，心气推动、调控血液在脉道中循行，将血液运行至全身。心脏有节律的收缩和舒张功能正是心脏的动力体现，但也离不开心气的推动和温煦作用。心其华在面，心气旺盛，血脉充盈，则面色红润有光泽。若心气不足，心脏动力功能减弱，全身血液循环缓慢，流经肺内吸收的氧气和血红蛋白变少，患者常出现面部青紫、嘴唇紫暗等表现。此时心血瘀阻，回流受阻，故不通则痛，患者会出现心前区疼痛伴胸闷、气短，类似于冠心病的表现。临床上不同的胸痹辨证分型，其面色也不相同。如心气虚证，心气不足，气血运行无力，不能上荣于面，患者多以面色淡白为主；心血虚证，水谷精微化生不足，颜面失去充养，血虚不能滋养润泽面部，多以面色萎黄居多；心脉瘀阻证，胸中阳气不足，血行不畅，血得寒则凝，最终致气血瘀滞的病理状态，可见面色常见青灰，兼见暗黑。

胸痹之舌诊

舌诊是最富有中医特色的诊法之一，是中医望诊的重中之重，也是中医诊断疾病的重要方法之一。《辨舌指南》云：“辨舌质可辨五脏之虚实，察舌苔可观六淫之深浅。”因而舌诊对胸痹冠心病证候虚实寒热的辨证，以及疗效评价、预后判断都有重要意义。有的胸痹患者属血瘀兼虚，以淡红舌、绛舌、紫暗舌较多见；有的属阴阳两虚，以淡红舌、红舌、绛舌较为多见；有的属痰浊兼虚，以淡红舌、紫暗舌、淡紫舌较为多见；痰瘀互结者以淡紫舌较为多见。

胸痹之脉诊

中医脉诊是诊断疾病重要的诊疗手段之一。医者用手指切按患者的脉搏,感知患者的脉搏情况，以了解病情，判断病症。脉象的形成与心脏的搏动、脉道的通利和气血的盈亏有着直接关系，故可以通过脉象了解胸痹病情的变化。胸痹患者证型不同，其脉象也不同，如胸痹属虚证多以沉细脉为主，阴虚则为细数，气虚则为细弱；痰湿者多以滑脉、弦脉为主，如湿中夹热则为滑数脉，湿中兼瘀滞则以涩脉、结脉、代脉为主。所以，胸痹不一样的证型，就会呈现不一样的脉象。

胸痹之问诊

中医问诊也是诊断疾病重要的诊疗手段之一，被视为“诊病之要领，临证之首务”，在四诊中占有重要地位。传统的问诊主要从医生的耳闻、患者的口述来获取病情资料。现代研究学者制作心系问诊量表并结合现代计算机技术，研制了心系问诊信息采集系统，实现了中医心系问诊信息的规范化和数字化，为临床胸痹疾患的诊疗提供了科学有利的帮助。

胸痹之闻诊

中医声诊是闻诊的主要组成部分，是医者通过听患者声音的强弱、清浊等变化来辨析疾病之新久、寒热之虚实等。“上医听声，中医察色，下医诊脉”，中医通过对音调、音色、强度的分析，可反映人体脏腑功能的强弱及体内气血之盛衰，故在临床诊断疾病、辨识体质及判断证候等方面有独特的临床价值。《黄帝内经》中就有五音五声应五脏的相关记载。然《难经》云：“闻而知之者，闻其五以别其病。”此即亦为五声应五脏理论。《中西医汇通医经精义》指出，闻声知病是更为精妙的诊断方法，认为“呼笑歌哭呻”分别是肝心脾肺肾的“五声”，而“骂詈、谵语、郑声、失音、气短”分别为其变声，通过对患者言语异常分析可准确判断脏腑病位并进行施治。近年来，随着计算机技术、声音采集技术及信息处理技术的发展，不少用于声音采集分析的设备相继研发，为中医闻诊的临床应用提供了精确的量化指标。但与其他中医诊法相比，声诊的临床实际运用及客观化研究成果尚未彰显。

目前我国冠心病患病人数居高不下，很多患者在早期可以没有自觉症状，导致患者错过最佳治疗机会，严重威胁着大众的健康。利用中医四诊合参，做好四诊信息的工作，可对胸痹之冠心病的中医诊断、治疗以及健康管理有着重要的意义。特别是结合互联网技术，可以全面实时监测个人的健康数据，从而为人群提供中医特色的胸痹健康检查和疾病预警方式，使人群变被动接受健康服务到主动进行健康管理，中医四诊客观化技术在新的时代将大有作为。