妊娠期间关于心脏的那些事儿

■赵丽（复旦大学附属妇产科医院 心内科）

怀孕是女人一辈子最重要的事情之一，怀孕时受胎儿和胎盘分泌的激素的影响，准妈妈的心血管系统会发生显著的变化。这些变化主要体现在血容量、心率、血压和心脏功能等方面。 怀孕期间随着准妈妈身体生理各项循环负荷的增加，有可能诱发或加剧基础性心脏疾病的发生。因此你需要了解怀孕期间关于心脏的那些事儿，为生一个健康宝宝，顺利愉快度过妊娠期而做好各项准备。

血容量增加

正常妊娠期孕妇心血管系统的变化包括血容量的改变、血流动力学的改变等。血容量在怀孕6 周时就开始增加了，在20—24 周时增加大约35%左右，于32—34 周达到高峰，较妊娠前增加40%—50%，相当于从平均4000 毫升增加至5800 毫升，产后2—6 周恢复至妊娠前水平，对于经产妇和多胞胎产妇来说，血容量的变化会明显大于初产妇和单胎妇。虽然血容量在妊娠期会增加，但也会出现贫血，这是因为血浆增加50%—60%，而红细胞仅增加10%—20%，故红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白浓度相对下降，血液稀释，形成所谓妊娠期生理性贫血。妊娠期血容量的这种变化主要是为了适应自身和满足胎儿的自我调节。

心排出量的变化

妊娠期每搏输出量会增加，心排出量比非妊娠时增加30%—50%。心排出量自妊娠10 周开始增加，妊娠24—32 周达到峰值。心率也相应增快，平均增快10—20 次/分，自妊娠10 周开始持续到40 周达到峰值。体位对心率的影响也较大，相较于坐位，心率在仰卧位和侧卧时平均增加10—15 次/分。每搏输出量和心率的增加非同步进行，在妊娠早期，每搏输出量的增加大于心率的增快，随着妊娠的进展，心率的增快更明显，但随着子宫的增大，外周静脉受到压迫，回心血流量减少，妊娠晚期心排出量可下降到非妊娠时的水平。

血压的变化

血压在整个妊娠期会经历波峰和波谷的变化。妊娠早期时血压下降，在妊娠中期时下降更为明显，在妊娠晚期血压逐渐增高达到峰值，此时的血压与非妊娠时的水平相当。高龄产妇、初产妇的血压可明显高于年轻产妇或经产妇的水平，同一年龄段的孕妇，经产妇的血压亦低于初产妇。

妊娠期血压的变化可能与外周阻力的变化有关，在妊娠期，总的外周阻力下降40%—50%。自妊娠6 周开始，外周血管的阻力开始下降，20—24 周下降到波谷。妊娠期血压的下降可能与激素水平相关，随着雌激素的增加和外周血管阻力的下降，以及伴随着孕期的进展，血容量和产热也增加，促使了血管的扩张。同时体位的变化也影响者血压，仰卧位和子宫腔静脉综合征也可引起诸如头晕、恶心、眩晕甚至晕厥等低血压症状。血压下降的主要原因可能是增大的子宫压迫下腔静脉导致血液回流减少，仰卧位低血压的发生可能与欠发达的椎旁侧支循环有关。

心脏功能的变化

妊娠期随着心率的增快和心排出量的增加，左心室舒张末期的容积增大，左心室的收缩力也在增加，因此体现左心室功能的参数如射血分数、左心室短轴缩短率等无明显降低，收缩力在一定范围内比非妊娠时更强。右心室舒张末期的压力和肺动脉压力增高，自妊娠20 周开始持续至妊娠末期。

外周血管的变化

自妊娠10 周开始，由于子宫静脉的阻力下降以及动静脉通路开放，促使子宫血流增加，在妊娠末期时可增加约500 毫升/分。此外，雌激素的增加也导致了子宫血流量的增加。妊娠期肾脏的血流也明显增加，在妊娠中期到达峰值，末期时回落至非妊娠前水平。

了解妊娠期心血管系统的生理和病理变化，对于判断心衰的发生和发展有重要的意义。总体上看，妊娠期循环系统血容量的峰值期可分为3 个阶段，即：第一高峰期为妊娠20—24 周，第二高峰期为妊娠32—34 周，第三高峰期为分娩期，产后72 小时内亦是血容量的峰值期。血容量的变化一旦超过身体可调节的范围即可诱发心衰，而心衰多在第二个高峰期即妊娠中期发生。可表现为：心悸、气短，甚至呼吸困难，休息时亦无法缓解，或无其他原因导致的咳嗽，憋醒，或感觉高枕卧位时气短减轻；短期内出现体重增加＞0.5 公斤或尿量减少；休息时心率＞100—110 次/分，或较原心率增加≥20 次/分，呼吸＞24—28 次/分；出现肝大、疼痛或压痛；颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性；交替脉；双肺听诊出现音，第一心音减弱及第三心音奔马律。妊娠合并心衰还可引起胎儿乏氧、各脏器供血不全、早产等危害。

孕期除了要注意有无心衰的症状和体征外，辅助检查对心衰的早期识别和诊断也有着重要的意义，包括血浆BNP 检测（BNP 也叫心室利钠肽，是由心室分泌的一种利钠、利尿的激素类物质）、超声心动图、胸片等手段。胸部X 线可提示肺中、上野纹理增粗等；心脏超声表现为左心室射血分数即LVEF 值减低和或心室舒张功能减低。但相较于心脏超声，BNP 水平的变化不仅可早期识别心衰，而且更加灵敏，因为早期心衰时心脏超声可无变化或无明显变化，但BNP 水平已经有了显著的改变，同时，BNP 在判断左室重构和死亡危险方面也更优于心脏超声。

应对办法

了解以上变化和症状后，可采取以下措施来预防和治疗：

1.注意充分的休息 保证每晚睡眠时间10—12小时，午睡0.5—1 小时，保持左侧卧位，并可间断吸氧3—5 升/分。

2.合理运动与营养 限制体力活动。饮食营养合理，限制钠盐摄入，每天少于3 克，摄入足够的碳水化合物、蛋白质、维生素及必要的钙剂和叶酸，妊娠20 周后预防性使用铁剂；防止体重增长过快，孕妊娠早期体重的增加量控制在1—2 公斤，以后增加300—350 克/周，妊娠期结束时体重增加＜10公斤。

3.保持心情愉快 避免情绪激动，预防心律失常和输液不可过多过快。

4.做好预防 预防各种感染、严重贫血、心律失常和风湿，按时产检。

对于合并器质性心脏病的孕妇，妊娠20 周后每周应产检一次，并在预产期前2 周入院进行观察。

总之，妊娠期的心血管系统会发生显著的生理改变，超过生理的调节范围后可引起心脏功能的改变，知晓这些变化可以判断心衰的发生和发展，及早采取措施，预防意外情况发生。