升麻鳖甲汤加减治疗新型冠状病毒致咽痛验案1 则

孙晓夏，王旭

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》［1］曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”张仲景首提阴阳毒的概念，后世医家对其病因病机进行了大量的研究和探讨，大多数医家以症状分阴阳，并认为与患者自身体质密切相关。在新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的侵袭下，多数感染者出现咽痛不适、周身疼痛等临床症状，与阴阳毒的描述相似。本文通过探讨阴阳毒的本质、分析升麻鳖甲汤的配伍内涵并结合验案具体分析，以期对经方治疗新型冠状病毒感染致咽痛等提供方法与思路。

1 新型冠状病毒与阴阳毒的关系

张仲景虽以阴毒、阳毒分别命名，但二者实质上均为感染疫气邪毒致病。《医宗金鉴》［2］提出观点，认为疫毒引发的传染性疾病才是阴阳毒的本质，即“此阴阳二毒，是感天地疫疠非常之气，沿家传染，所谓时疫证也”。《伤寒瘟疫条辨》［3］亦载：“杂气者……适中人之阳分，则为阳毒；适中人之阴分，则为阴毒”。由此可知，阴毒、阳毒的病因均为感受疫毒之邪［4］。临床论治时，不应将阴阳等同于寒热，而应结合患者体质与不同症状表现区分是阴毒还是阳毒。正如《伤寒总病论》［5］中曰： “凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热。因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”若人体阳气充盛，毒邪侵袭咽喉，邪正相争，热毒入血则咽喉肿痛，热盛肉腐则咳吐脓血，发为阳毒；若人体正气不足，毒邪内陷，壅结咽喉也可出现咽喉痛，耗伤阴津，侵袭血脉，血凝瘀阻则身痛如被杖，或素体虚寒，气滞血凝，发为阴毒［6-8］。

《温疫论·原病》［9］曰：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”说明疫病流行性、致病性均较强，且具有发病急的特点。2021 年末奥密克戎变异株已成为新型冠状病毒在全球的主要流行毒株［10］，虽然人体感染奥密克戎变异株后症状较轻、重症少，但其病毒复制能力和受体亲和力更强，仍具有起病急、传染性强、致病率高的特点，临床上患者多表现为咽干、咽痒、喉痛、声音嘶哑、乏力身痛等症状。因此，新型冠状病毒与阴阳毒均为感受疫毒之邪，均属于中医“疫病”范畴［11-12］。

2 升麻鳖甲汤的主治与配伍

升麻鳖甲汤由升麻二两、当归一两、蜀椒（炒去汗）一两、甘草二两、鳖甲（手指大，炙）一片、雄黄（研）半两组成，具有清热凉血解毒，活血化瘀止痛的功效［13］。现代药理研究发现，升麻鳖甲汤能改善细胞因子及血清补体C3 的水平，具有抗炎、抗病毒、抗纤维化、调节免疫功能的作用［14-15］。阴阳毒的病机以正虚为本，毒、瘀为标。在临床上灵活运用升麻鳖甲汤可有效透邪活血，祛除内蕴邪毒，又兼顾养阴和血［16］。

全方重用升麻，《本草经集注》［17］中记载：“升麻，味甘、苦……主解百毒。杀百精老物殃鬼，辟温疫，瘴气，邪气，蛊毒。入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。”表明其清热解毒、升散透发之力强，为治疗咽喉肿痛的上品。鳖甲甘寒咸润，既能攻逐伏邪、活血散瘀，又可养阴清热，制约雄黄、蜀椒温燥之性，做到解毒不伤正。两药相合，共奏清热解毒、泄热祛瘀之效［18］。当归破宿血、养新血，其补血和营之效可助鳖甲滋阴退热，辛温之性可助鳖甲温通血脉，还可引升麻入血，助其解毒驱邪外出。佐以甘草调和诸药，加强解毒、透邪之效。蜀椒又名花椒，味辛，性温，具有温中止痛、杀虫止痒、引火归元之功［19］。《本草分经》云：“辛温……燥湿杀虫解百毒（雄黄）”［20］。雄黄与蜀椒二者相须为用则温散之力更著，可活络咽喉部位的气血，使毒邪得以速散。

历代医家多通过清热解毒以治疗毒邪，而升麻鳖甲汤并不是一味地苦寒清泻，组方中体现出的升散透达、使邪有出路的思路值得我们学习与借鉴。全方简洁严谨，多种药味共奏清热解毒、散瘀驱邪之功。张仲景在《金匮要略》［1］中提出，治疗阴毒时应去雄黄、蜀椒。此观点也体现了中医辨证论治的思维和特点，如清代名医尤在泾所说［21］：“其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之，以阳从阳，欲其速散也。阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”蜀椒与雄黄相配伍，二者辛透之性可使毒热速散，而阴毒入里，已有热盛伤阴之势，故减之以防火邪更盛。临床上治疗疫毒之邪选择药味时，要在考虑清热解毒的同时宣散外透以驱邪外出，在疫病发展过程更要顾护营阴、补气滋阴［22-23］。

3 验案举隅

患者李某，男性，50 岁，于2022 年12 月26 日进行初诊。2022 年12 月19 日午后，患者无明显诱因出现恶寒发热，随后体温升高，峰值达38.6℃，周身酸痛、咽痛、咽痒。自测新型冠状病毒抗原检测阳性。2022 年12 月20 日于外院检测新型冠状病毒特异性IgM 抗体，结果显示阳性。发热期间，曾自行服用布洛芬缓释胶囊、小柴胡颗粒治疗，退热后，咽痛、咽痒、周身酸痛等症状未见缓解，遂寻求中医治疗。现症见：咽痒咽痛，咳嗽少痰，乏力懒言，食欲不振，夜寐不安，小便调，大便溏，舌暗苔白腻，脉弦细。中医诊断为疫病，辨证分型为湿毒疫，治以透邪散毒、活血散瘀，予升麻鳖甲汤加减。处方：升麻20g，醋鳖甲（先煎）10g，当归10g，桂枝（炒）6g，桔梗10g，薄荷（后下）6g，炒僵蚕10g，甘草3g。3 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

二诊： 患者于2022 年12 月29 日再次就诊，诉服药后咽痛、咽痒明显减轻，但仍感乏力懒言，纳寐尚安，二便尚调。予原方加灵芝15g、仙鹤草30g，减薄荷、桂枝，以改善乏力、顾护营阴以巩固疗效。5 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。2023年1 月3 日电话随访，患者咽痛、咽痒症状消失，乏力懒言明显缓解，精神振，纳寐可，二便调。

按语：该患者在确诊新型冠状病毒感染后，曾应用抗菌药物等西药治疗，虽及时退热、疼痛减轻，但病情迁延，咽痛、咽痒等症状不见缓解。患者以咽痒咽痛、干咳少痰，乏力懒言为主诉，皆属瘀毒在里、邪气不得透发之象。毒邪从口鼻咽喉进入机体，蕴于咽喉，出现咽喉痛的症状。加之过服解热镇痛抗炎药，伤及正气，体内寒气凝聚，疫毒伏深，郁而化热。患者阳气被遏、无力驱邪致使病情反复、不能根除。选用升麻鳖甲汤加减进行治疗，全方以升麻为君药，辛、微甘，微寒，性能升散，有利于透毒外达。肖卓然等［24］认为小剂量的辛温之品，取其“以阳从阳，欲其速散”之意，可达辛散热毒而不碍清热的功效。方中少佐辛温的桂枝以畅通气血，宣阳气于卫分，畅营血于肌表，可使咽部气血流通，缓解疼痛。与升麻配伍可合力透发内伏之邪，促进机体恢复［25］。毒邪伤阴，选用长于退虚热之鳖甲和补血活血之当归，二者共奏活血养营、兼顾营阴之效。薄荷性轻、芳香开窍，兼有清利头目、疏肝行气之效，配伍桔梗、甘草，善治风热上攻，咽喉肿痛。佐僵蚕化痰散结，可加强缓解咽痛之效［26］。诸药寒热并用以调和阴阳，患者服用3 剂后疗效显著。二诊时患者咽痛、咽痒明显缓解，但仍感疲劳乏力，考虑正气大虚，阴液耗伤，遂以原方减桂枝、薄荷，加用灵芝以补益肺气、养心安神，加用仙鹤草使其补虚扶正不留邪、以善其后。5 日后随访，患者自诉诸症缓解，精神大振，已无不适。

4 小结

升麻鳖甲汤出自《金匮要略》，主治阴阳毒。笔者借鉴前期的临床观察及文献资料，以疫毒为出发点，探讨新型冠状病毒与阴阳毒的相关性，二者本质均为外感疫疠之气致病，且具有流行性强、病势急重的特点。患者遭新型冠状病毒侵袭后，早期过用苦寒攻伐之剂，损伤正气，致寒凝气滞，阳气被遏，体内瘀热毒邪不能透发，导致病情迁延难愈。根据升麻鳖甲汤的组方原理，施治过程中以内清热毒为主，少伍温药，使阳气通行，透邪外出，又兼顾阴气，以达温热而不伤阴。全方寒热并用、扶正祛邪并举的解毒思路值得学习与借鉴。