外伤出血后，是不是都要注射“破伤风针”

作者：李红波，刘晓霞

单位：1 广西医科大学第三附属医院急诊科，南宁 530031；2 广西壮族自治区人民医院药学部，南宁 530021

生活中常会遇到一些“破”事儿，如脚踩到铁钉、被动物抓咬伤、刀割伤、头撞到桌角流血、不小心磕伤导致伤口较深且污染严重等。当出现这些外伤时，如被铁钉扎伤后，总会担心伤口会不会感染，会不会得破伤风，受伤流血后要不要注射“破伤风针”？接下来让我们一起来了解一下破伤风的那些事儿。

■ 什么是破伤风

破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）感染机体所导致的急性感染性疾病称为破伤风。破伤风杆菌产生的一种外毒素（破伤风痉挛毒素）为破伤风的致病因子，主要侵袭神经系统中的运动神经元。破伤风以牙关紧闭、全身肌肉强直性痉挛为临床特征，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛，颌部肌肉痉挛可导致张嘴困难，故也称为“牙关紧闭症”。重症患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%～50%，在无医疗干预的情况下病死率接近100%［1］。破伤风杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、尘灰、动物和人类肠道/粪便、皮肤表皮、生锈工具（如钉子、针头和铁丝网）等。破伤风感染的重要条件为伤口形成厌氧微环境，如伤口窄而深（如刺伤）且伴有泥土或异物等污染；如大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血的同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。破伤风的潜伏期通常为3～21 天，但潜伏期长短与伤口类型有关，伤口污染越重，越易形成厌氧微环境，越易引起感染。破伤风潜伏期短则1 天，长可达数月。潜伏期越短，表示患者的病情越重；反之则病情相对较轻。

■ 破伤风的主动和被动免疫

人类对破伤风杆菌无自然免疫力，需要进行主动或被动免疫来预防。破伤风的主动免疫是指接种破伤风疫苗，目的是避免破伤风感染，并通过预防接种提高破伤风疫苗的覆盖率，以确保所有人群终生具有预防破伤风的能力。破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV），也就是我们常说的破伤风疫苗，包括吸附破伤风疫苗（tetanus vaccine，adsorbed，TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（diphtheria and tetanus combined vaccine，adsorbed，DT）、吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗（diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine，adsorbed，DTaP，简称“百白破疫苗”）等［2］。一旦完成基础免疫（3 针或3 针以上），免疫保护持续时间可长达5～10 年，甚至更长。

破伤风的被动免疫主要是指将外源性抗体注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防，如外伤流血后的应急预防。破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）、马破伤风免疫球蛋白［equine anti-tetanus F（ab'）2，F（ab'）2］和破伤风人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）［2］。通常所说的“破伤风针”是指TAT，其免疫作用维持时间较短，约为7～10 天。TAT 系由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的抗毒素球蛋白制剂，对人体来讲是一种异性蛋白，具有抗原性，会引起过敏反应。据相关文献统计［3］，TAT 过敏率最高可达30%，致死率约为1/10 000，故在注射前必须先皮试。

但归根结底，被动免疫只能起到短暂、临时的保护作用，保护效果差，无法获得完全的保护效果，而接种破伤风疫苗才能真正地起到长期保护效果。

■ 如何判断是否需要注射“破伤风针”

预防破伤风并不是不可能，那么要怎样做才能正确预防呢？破伤风的主要预防措施包括正确处理伤口、主动免疫和被动免疫，受伤后应尽快就医处理伤口。受伤后是否需要注射“破伤风针”可分为3 种情况：①什么针都不需要注射。②只需要注射破伤风疫苗。③既要注射“破伤风针”又要注射“破伤风疫苗”。

（1）什么针都不需要注射的情况：①11 岁以下儿童根据目前国家免疫规划，出生后第3、4、5 月龄连续接种3 针百白破疫苗，1 岁半～2 岁时再次加强1 针疫苗，到6 岁时再加强1 针疫苗。这样进行常规免疫后，机体内破伤风抗体水平可维持5～10 年（即抗体水平至少能持续到11 岁）。因此，在全程免疫且最后1 次注射后的5 年内（即11 岁以内）的儿童无论出现什么伤口，经规范处理后，都无需再注射任何种类的“破伤风针”或破伤风疫苗。②若成年人已注射3 针（第0、1 个月和7 个月）基础免疫的破伤风疫苗，在其受伤的5 年内不需要再做任何破伤风的预防。

（2）只需要注射破伤风疫苗的情况：①超过最后1 次注射后5 年的高风险伤口或超过全程免疫最后1 次注射后10 年的所有伤口只需加强1 针破伤风疫苗。②同时符合以下情况的人群，即低风险伤口和既往未接种过或记不清楚是否接种过破伤风疫苗的人群，受伤后要在第0、1 个月和7 个月各注射1 针（即3 针）破伤风疫苗，不需要再注射“破伤风针”或马破伤风免疫球蛋白，可保护5～10 年。

（3）既要注射“破伤风针”又要注射破伤风疫苗的情况：同时符合以下情况的人群，即高风险伤口和既往未接种过或记不清楚是否接种过破伤风疫苗的人群，受伤后要在第0、1 个月和7 个月各注射1 针（即3 针）破伤风疫苗，同时也需要尽早注射“破伤风针”或马破伤风免疫球蛋白。由于高风险伤口感染破伤风的风险较大，主动免疫注射破伤风疫苗起效需要1 周，因此要加用被动免疫注射“破伤风针”或马破伤风免疫球蛋白立即发挥暂时保护的作用［4］。

■ 药师小贴士

由于地域因素或疫苗知识欠缺等，国内部分医疗机构仍存在破伤风疫苗使用不规范、“破伤风针”滥用等现象，给人们的健康带来了严重威胁。在日常生活中，当出现外伤流血后，可初步判断自己的伤口属于哪种类型，及时就医，并向医生提供自己破伤风疫苗的接种情况。由医生处理伤口，并判断是否注射“破伤风针”。破伤风的预防关键在于要按照正确的途径进行预防，正确认识并了解破伤风的预防方法，可以避免掉进“外伤出血后一定要注射破伤风针”的误区。