Ⅰ型马德龙病致锁骨上皮神经卡压1例

孟垂凯,张 展,石开源,顾 宇,崔树森*

(吉林大学中日联谊医院 1.手足外科;2.病理科,吉林 长春130033)

马德龙病为脂肪组织线粒体异常导致脂肪细胞过度增殖和功能缺陷棕色脂肪组织中的脂质沉积,其临床表现为全身弥漫对称性、无痛性肿块,根据脂肪组织集中部位可有三种分型,其症状多为对周围组织的压迫,通常也会有糖尿病、周围神经病变等合并疾病。现对2023年4月吉林大学中日联谊医院收治的1例有锁骨上神经卡压症状的Ⅰ型马德龙病患者的临床特点及诊治过程结合文献回顾进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料患者,女性,56岁,因发现双侧颈部肿物1年余,伴左侧锁骨上窝处皮肤感觉麻木入院,患者既往无饮酒史,无呼吸困难及喘憋症状。查体:颈两侧对称,锁骨上窝处皮肤微隆起,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,锁骨上窝可触及肿物,左侧较对侧稍明显,大小约5 cm×4 cm,质软、无按压痛、与周围组织边界不清、活动度尚可,左侧锁骨上窝处感觉减退。

1.2 实验室检验结果总胆固醇:6.13 mmol/l,脂蛋白(a):48.99 mg/dl。

1.3 影像学检查颈部MR平扫+弥散(图1):颈部结构对称,气管、食管居中,双侧颈部可见大量脂肪信号,无明显边界,对称性,呈短T1长T2信号,压脂序列呈低信号。双侧颌下、颈动脉鞘周围见多发淋巴结影,较大者短径约0.9 cm。咽喉部未见明显异常信号改变,双侧腮腺及下颌下腺形态如常,信号均匀,未见占位病变。

图1 马德龙病患者的病变脂肪组织在T1加权像的冠状面(a)和平面(b)上的核磁图像(双侧锁骨上部位均呈现高信号影,左侧隆起显著)

双侧颈部大量对称性的边界不清的脂肪堆积,患者典型的影像学特征,结合查体对称性、无痛性肿物体征,考虑为马德龙病。锁骨上神经分支在胸锁乳突肌及斜方肌之间穿过深筋膜支配锁骨表面、前胸及肩部的皮肤感觉,因此患者左侧锁骨上窝处感觉减退考虑为马德龙病增生的脂肪组织压迫其分支所致。

1.4 术中及病理见颈阔肌深层即为大量非包裹性脂肪组织,颜色偏暗黄,与周围组织界限不清,锁骨上神经一分支被脂肪组织包绕,另一分支被脂肪组织推挤顶起,将受压的神经松解后,切除周围脂肪组织,送病理。术后病理(图2)诊断:(颈部肿物)脂肪瘤,另可见淋巴结3枚反应性增生。

2 讨论

马德龙病又称良性对称性脂肪瘤病(Benign Symmetric Lipo-matosis,BSL)、Launois-Bensaude 综合征或多发性对称性脂肪瘤,是一种罕见的脂肪代谢障碍疾病。该疾病于1846年由Benjamin Brodie首次报道,并于1888年以德国外科医生Madelung的名字命名[1]。有关该病例的报道多集中在地中海等欧洲地区,我国发病率较低,主要集中在山东、内蒙古、广西、四川等饮酒量大的地区。通常见于 30～60 岁的成年人,发病率约为 1/25000,男女比例为15∶1至30∶1[2-3]。超过 90%的患者与酗酒有关,非酒精饮用者也有报道,本例报道即为无饮酒史的女性患者。其病因与发病机制不明,目前主要考虑为脂肪组织线粒体异常导致脂肪细胞过度增殖和功能缺陷棕色脂肪组织中的脂质沉积[1]。PERERA等人证明了线粒体DNA中存在特定的点突变,一种罕见的MTTK基因c.8344A>G变异,累积线粒体DNA突变导致脂肪组织线粒体功能障碍[4]。细胞色素C氧化酶的降低或β-肾上腺素能受体的修饰减少了肾上腺素能介导的脂肪分解,从而进一步导致马德龙病患者功能缺陷棕色脂肪组织的肥大[1]。SCHILTZ等[5]在最近发表的文章中认为,UCP1在马德龙病患者的脂肪化和未受影响的脂肪组织中的表达和正常患者比都要高得多,其发病机制是脂肪组织增生,而不是肥大。在多例马德龙病的病例报道中,术后的病理回报结果为增生的脂肪组织,脂肪细胞较小,可证实这一点。

马德龙病通常无需诊断性病理穿刺,其诊断主要依靠影像学检查和临床表现。根据患者典型的脂肪组织对称性分布的身体外观,结合有长期大量的饮酒史,辅以特征性的影像学表现可做出诊断。作为一种由脂肪代谢紊乱引起的脂肪组织在皮下深、浅筋膜间隙弥漫性对称沉积的疾病,按照其脂肪组织集中区域,现其最常分为三型:Ⅰ型:报道中发现最多的一种类型,主要发生于男性患者,病变脂肪主要集中在颌面部、颈项部、锁骨上窝、上胸部和上臂,因此会出现典型的“牛颈”征、“伪运动员”样改变。此种类型一般伴有低体重, 若脂肪堆积于腮腺,会出现特征性“仓鼠面颊”。Ⅱ型:男女发病率相似,病变脂肪主要堆积在四肢、上背部、大腿内侧、腹部和臀部。患者体重增加并出现肥胖迹象,此型需要与普通肥胖进行鉴别。Ⅲ型好发于女性,病变脂肪主要发生在盆腔,可有膀胱、直肠受压而导致尿储留、肠梗阻等症状发生[6]。在国内外的病例报道中,耳后、舌部、会阴、乳腺区域、阴囊等其他少见部位也有合并出现的情况。马德龙病患者表现出的症状无分型限定,亦有合并出现的报道。本例报道的患者分型为Ⅰ型,查体未见其他部位合并出现,也未有家族其他人有相同的症状发生。

马德龙病的CT和MRI软组织表现具有其特征性[7],不同分型的马德龙病 CT 和 MRI 表现均为特定部位皮下深、浅筋膜对称性异常堆积的脂肪密度或信号影,无包膜,内可伴少许条索状纤维分隔,周围肌肉可受压、萎缩、变形。结合患者对称性的堆积外观、长期的饮酒史,影像学即可做出诊断。CT和MRI可以反映病变脂肪的部位、范围及与周围组织的关系,对其浸润程度和是否形成压迫做出判断,为疾病的鉴别和术前评估病情协助制定临床手术方案方面提供依据。马德龙病主要需要与家族性脂肪瘤病、单纯性肥胖、库欣综合征、多发性脂肪瘤及脂肪肉瘤鉴别[1,3,6]。该病临床表现是全身弥漫对称性、无痛性肿块,其症状多为对周围组织的压迫,但大部分患者除臃肿外形外可能无不适主诉,关于该病的报道少有系统性的研究,多为单个病例的临床分析,往往为Ⅰ型或兼并有Ⅰ型的患者,以呼吸道及消化道症状作为首要主诉而就诊。马德龙病的患者通常会伴有其他疾病,如:糖尿病、高血压、高尿酸血症、甲状腺功能减退、肝脏疾病或周围神经病变[6,8]。除疾病本身可能导致合并症的产生外,患者自身吸烟、饮酒的危险因素可能与其合并症的出现相关。马德龙病合并的周围神经病变就可能为酒精导致神经脱髓鞘和轴突神经纤维变性的结果。本例报道的患者为颈部异常脂肪组织增生造成局限性的锁骨上神经卡压,这在以往的研究中尚未有过报道,这就要求医师对周围神经的运动及感觉支配区域有清晰认识,根据查体情况术前做好精准判断。其颈部软组织MR检查:双侧颈部可见大量脂肪信号,无明显边界,呈对称性,呈短T1长T2信号,压脂序列呈低信号。该例患者的诊断中也存在着不足之处,因患者的核磁检查并未做增强,在核磁表现上脂肪组织周围的血管、神经信号强度相仿,不能很好分辨,因此关于锁骨上神经受到卡压欠缺客观依据支持。但术中直视下松解验证了术前查体所表现出的神经受压的诊断。

目前关于马德龙病的治疗,主要包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗包括开放性的脂肪切除和吸脂术[9]。目前大部分学者认为该病的治疗以手术为首选方案,然而,马德龙病的病变脂肪无包膜,与周围组织无明确边界,通过手术治疗来实现根治难度很大。现手术切脂作为一种姑息性的手段,其主要目的是为了恢复功能和改善外观,而非治愈[10-11]。非手术治疗为脂肪内治疗,即注射溶脂,是推荐的无创治疗方法之一。该方法是将磷脂酰胆碱/脱氧胆酸钠直接应用于脂肪组织[12]。现手术治疗为该病的首选方案,为使马德龙病患者获得满意的治疗效果,通常需要分阶段和多模式的手术治疗。

马德龙病是一种良性对称性生长的脂肪瘤,属于较为罕见的脂肪代谢障碍性疾病,其病程有“快-慢”表现,最初几年皮下非包裹性脂肪组织倾向于快速沉积,随后脂肪瘤样肿块大小稳定,进展缓慢甚至出现平台期,但进展过程没有自发的消退。其典型的影像学特征,结合查体对称性、无痛性肿物体征可做出诊断,但不同的分型也需与其他疾病相鉴别。本病例为左侧锁骨上神经受压的Ⅰ型马德龙病患者,根据患者实际情况,选择单侧手术切脂缓解患者症状。针对该疾病的治疗,不必要过早的行根治手术。对于满足手术指征的患者,目前手术治疗和吸脂术被认为是最有效的手段,为使患者获得较满意的治疗效果,手术方案要根据患者病情个性化制定。