新生儿视网膜出血与脐动脉血气分析变化的相关性研究

黄祥訸,杨卫国,王吉云,鲁勃文,闫 芳,刘国瑞

(沧州市人民医院 1.眼科;2.产科,河北 沧州061000)

新生儿视网膜出血(RH)是常见的新生儿眼部疾病,指新生儿出生1个月内发生视网膜出血[1]。与成年人相比,新生儿血管系统发育尚不完善,应对压力变化及缺氧的环境时更加敏感、脆弱,更易发生视网膜出血。新生儿出血若累及黄斑区或短时间未完全吸收,将严重影响患儿视觉发育,若未及时诊断并加以干预将发展为弱视,甚至导致失明[2]。2013年国家卫计委发布有关通知,要求健康的新生儿于出生后28～30 d进行首次眼病筛查,可能发生眼部疾病的高危新生儿应当在出生后尽早由专业眼科医师行首次眼底病变筛查,本着“早发现,早诊断,早治疗”的原则,尽早诊断RH对降低出血率,改善患儿视力具有重要意义[3]。有研究表明[4],RH与窒息密切相关,新生儿缺氧或酸中毒而发生窒息,视网膜血管受压扩张发生出血,出血程度随窒息程度加重而增加。脐动脉血气分析可反映新生儿产程中血气变化结局,能表明胎儿缺氧、酸中毒的发生及严重程度,可直观地揭示病理本质,临床上已将脐动脉血气分析作为新生儿窒息的重要诊断指标,故可推测脐动脉血气变化可能与RH的发生及发展有一定的相关性[5]。因此,本研究通过探究脐动脉血气分析中pH值、PaO2、PaCO2及BE值与RH之间的相关性,以期为RH的早期诊断及干预治疗提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2021年12月期间在沧州市人民医院产科出生并行视网膜筛查的596例新生儿,男童328例,女童268例,平均出生体重(3.59±0.28)kg。纳入标准:(1)全部行新生儿眼底筛查,首次筛查时间:眼部疾病高危足月儿于出生0～4 d内,早产儿在生后4～6周或矫正胎龄32周;(2)产妇与新生儿均未患有任何先天性疾病;(3)出生后行脐动脉血气分析;(4)单胎妊娠;(5)孕期及生产各项检查均在我院进行;(6)监护人知情同意;排除标准:(1)合并先天性白内障、青光眼等眼部疾病;(2)患有法落四联症、苯丙酮尿症等严重疾病;(3)合并凝血机制异常者;(4)新生儿存在严重感染性疾病;(5)新生儿存在呼吸困难、心律异常;(6)产妇存在肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病。本研究已经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1脐动脉血气分析 新生儿出生5 min内采集脐动脉血,在新生儿第一声啼哭前夹住胎儿端约15 cm的脐带,剪断近母端脐带后,立即用含肝素化容量1 mL的注射器,采集近胎儿端脐带动脉血0.2～0.5 mL。采集30 min内选用美国雅培I-SATT型自动血气分析仪做血气分析,检测氢离子浓度指数(pH)值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及剩余碱(BE)值。

1.2.2眼底检查 所有受检新生儿检查前1 h禁水或奶,筛查前0.5 h使用1%复方托呲卡胺滴眼液(参天制药(中国)有限公司,国药准字J20180051,规格:1 mg:托呲卡胺5 mg与盐酸去氧肾上腺素5 mg)点眼扩瞳,1滴/次,间隔10 min一次,共3次,滴完后按压双眼泪囊区,瞳孔散大至直径约6 mm。采用盐酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制药有限公司,国药准字H20103352,规格0.5%×0.4 mL:2 mg×2支/盒)滴眼行表面麻醉,以先右后左的检查顺序,置入婴幼儿开睑器,采用广域数字化眼底成像系统(美国科瑞医疗,RetCam Portable)进行眼底视网膜检查,以氧氟沙星眼膏(沈阳兴齐眼药股份有限公司,国药准字H10940177,规格:5 g/支)作为屈光填充剂,镜头轻轻接触婴幼儿角膜仔细检查,检查过程中应用130°广角ROP专用镜头分别以视盘和黄斑为中心各成像1张,然后从颞侧顺时针依次检查周边部视网膜,图片均保持于系统。

1.2.3视网膜出血及严重程度判断 依据《我国斜视分类专家共识(2015年)》[6]诊断视网膜有无出血,新生儿视盘边界清楚,血管发育正常,且未见视网膜出血则判定为正常眼底,若发现一只眼或两只均发生视网膜出血则判断为出血。根据新生儿是否视网膜出血分为出血组(n=230)和对照组(n=366)。依据Egge法[7]对RH程度进行分级,Ⅰ度:出血量较少,视乳头周围呈小点状、线状出血;Ⅱ度:出血量增多,最大出血面积低于1个视盘直径,出血呈现火焰状、斑片状;Ⅲ度:出血面积超过1个视盘直径,顺着血管走向出现火焰状、黄斑出血;根据出血程度可分为Ⅰ度组(n=95)、Ⅱ度组(n=75)和Ⅲ度组(n=60)。

1.2.4临床资料收集 通过电子病历收集产妇及新生儿的临床资料,包括产妇年龄、产次、妊娠期合并症(糖尿病、高血压)、产妇是否贫血、分娩方式、产妇羊水是否过少、新生儿有无窒息史、是否产钳出产、新生儿胎龄(早产儿、足月儿)、出生体重、产程(总产程<3 h为急产)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 新生儿出血组和正常对照组的脐动脉血气指标比较

出血组pH值、PaO2及BE值明显低于对照组,PaCO2则高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 新生儿出血组和正常对照组的脐动脉血气指标比较

2.2 新生儿不同程度视网膜出血的脐动脉血气指标比较

新生儿不同程度视网膜出血的pH值、PaO2、PaCO2及BE值比较,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅲ度组pH值、PaO2及BE值低于Ⅱ度组、Ⅰ度组,PaCO2则高于Ⅱ度组、Ⅰ度组,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅱ度组pH值、PaO2及BE值低于Ⅰ度组,PaCO2高于Ⅰ度组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 新生儿不同程度视网膜出血的脐动脉血气指标比较

2.3 出血组与对照组的产妇及新生儿临床资料比较

2组产妇年龄、产次、贫血情况、羊水是否过少及胎儿出生体重比较,差异无统计学意义(P>0.05);出血组产妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、阴道分娩、产钳助产、急产、早产儿及新生儿有窒息史占比高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 出血组与对照组的产妇及新生儿临床资料比较

2.4 影响RH发生的多因素Logistic回归分析

将新生儿视网膜是否出血作为因变量(是=1,否=0),以出血组和对照组中存在差异的因素为自变量,其中pH值、PaO2、PaCO2及BE值作为连续变量(真实值),产妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、阴道分娩、产钳助产、急产、早产儿及新生儿有窒息史为二分类变量(是=1,否=0),纳入Logistic回归分析模型,结果显示,早产儿、产妇妊娠期高血压、产妇阴道分娩、新生儿有窒息史及脐动脉血气中高水平PaCO2、低水平PaO2、BE、pH值均是影响RH发生的危险因素(P<0.05),见表4。

表4 影响RH发生的多因素Logistic回归分析

2.5 新生儿脐动脉血气指标对RH发生的预测价值

ROC曲线分析显示,pH值、PaO2、PaCO2及BE预测RH发生的AUC(95%CI)分别为0.775(0.738～0.809)、0.689(0.651～0.724)、0.659(0.620～0.697)、0.816(0.783～0.846),pH值与BE的预测效能比较差异无统计学意义(P>0.05),pH值和BE的预测效能高于PaO2和PaCO2(P<0.05),见图1和表5。

图1 脐动脉血气指标对RH发生的预测ROC曲线

表5 新生儿脐动脉血气指标对RH发生的预测价值

3 讨论

随着RH筛查力度加大及筛查技术手段的更新迭代,RH的检出率呈明显上升趋势。RH确切发病机制尚未完全明确,普遍认为新生儿血管系统尚未发育完善,加之产妇合并疾病、胎儿分娩过程中的压力损伤、出生后健康情况等因素可能导致视网膜出血,亦有报道称新生儿脑组织缺氧,颅内压升高,可能造成视网膜毛细血管破裂而发生出血[8-10]。新生儿眼部疾病的治疗窗口期短,RH及时诊断并进行有效治疗可有效避免视觉损伤的严重后果。因此,寻找影响RH发生的危险因素及诊断标志物,并加强高危患儿的视网膜筛查力度,对降低婴幼儿视网膜出血率尤为重要。

本研究表明,早产儿、产妇妊娠期高血压、产妇阴道分娩、新生儿有窒息史均是影响RH发生的危险因素。早产儿多存在视网膜血管发育不全,眼底出血的风险高于足月儿[11]。新生儿头部受到挤压或脑组织缺氧,可使颅内压升高,从而造成视网膜静脉回流障碍,引发血毛细血管破裂出血。阴道分娩患儿头部易受挤压,颅内压急剧升高;产妇妊娠期合并高血压使得产妇全身微循环发生改变,导致胎盘血流灌注减少,胎盘易提前老化引起胎儿缺氧;存在窒息史的新生儿可能合并呼吸系统疾病,氧合能力差,引发胎儿严重缺氧、酸中毒,对多器官及组织造成损伤;3种状态的发生可使RH发生风险增加[12-13]。

此外本研究发现,出血组pH值、PaO2及BE值明显低于对照组,且随出血程度增加而降低,PaCO2水平则高于对照组,随出血严重程度增加而增加,并且经Logistic回归分析发现高水平PaCO2及低水平PaO2、pH和BE值是影响RH发生的危险因素,提示RH的发生、发展与pH值、PaO2、PaCO2及BE值有关。缺氧时视网膜静脉扩张,血容量、血液粘滞度增高,造成视网膜静脉纡曲、扩大、出血,故新生儿缺氧与视网膜出血的发生紧密相关,因此新生儿缺氧的诊断对RH的早期诊断具有重要作用[14-15]。pH值、PaO2、PaCO2及BE值是血气分析的重要参数,其中pH值是代表血液酸碱度的重要指标。BE值通常指血液碱剩余能反映机体代谢性酸碱平衡,与PaO2、PaCO2对反映机体是否缺氧及缺氧程度具有重要作用。出生时脐动脉血气分析参数被认为是反映胎儿出生前瞬间酸碱状况和血气的金标准,是新生儿窒息缺氧不可缺少的诊断指标。张思颖等[16]研究发现,脐动脉血气指标对新生儿窒息缺氧后脑损伤具有较高的预测价值,说明脐动脉血气分析对于缺氧引起的危重不良预后具有一定的预测价值。缺氧致使胎儿颅内毛细血管内皮细胞渗透性增强,引发脑组织水肿,颅内压力升高,妨碍视网膜静脉血回流进而视网膜高压并出血,出血程度随着缺缺氧情况的加重而加重;同时胎儿为改善缺氧状态代偿性增加耗氧量,血液中氧化碳沉积、pH值下降,随缺氧持续,BE负值增加。因此,脐动脉血气指标与RH的发生、发展关系紧密[17-19]。陈海迎等[20]研究发现,脐动脉血气指标与阴道分娩新生儿缺氧、酸中毒而引发的并发症的发生密切相关,pH值<7.2是影响并发症发生的独立危险因素,并且PH值对新生儿住院发生并发症的AUC为0.81,具有较高的预测价值。本研究ROC曲线分析亦表明,pH值、PaO2、PaCO2及BE对RH的发生均有一定的预测价值,pH及BE值的预测效能高于PaO2、PaCO2。

综上所述,新生儿脐动脉血气指标异常变化与RH发生、发展有关,pH值、PaO2、PaCO2及BE值是RH发生的影响因素,且对RH的发生有一定的预测价值,其中pH及BE值效能较高。提示临床监测新生儿脐动脉血气指标有助于识别RH高危人群,从而给予及时有效干预降低患儿弱视发生率,对保护新生儿视力健康具有指导作用。