卵巢高级别浆液性癌肉瘤样癌分化1例

王皓莹,王 雪,冷维春

(吉林大学中日联谊医院 妇科,吉林 长春130033)

卵巢肿瘤组织类型复杂,卵巢癌肉瘤极为罕见。根据WHO制定的女性生殖系统肿瘤组织学分类(2014版),上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%,高级别浆液性癌作为Ⅱ型卵巢上皮性癌,肿瘤生长迅速,预后不良。卵巢癌肉瘤为恶性混合性中胚层肿瘤中的一种,组织中含有恶性上皮成分及肉瘤成分。本文结合吉林大学中日联谊医院妇科收治1名卵巢高级别浆液性癌局部肉瘤样癌分化患者,提高对该疾病的认识及探索治疗上的新方法。

1 临床资料

患者女性,10天前因下腹痛就诊于当地医院,彩超提示盆腔内混合回声,遂就诊于吉林大学中日联谊医院,彩超提示:右侧附件区12.4 cm×7.4 cm囊实不均混合回声,实性部分可见血流信号,子宫左后方探及大小约9.5 cm×10 cm混合回声。全腹CT:盆腔占位,病灶与右侧附件关系密切,考虑卵巢囊腺癌可能性大。腹膜不均匀增厚,以右中腹为著,待除外转移瘤。CA125:405.7 U/ml,CA153:27.9 U/ml,CA724:27.39 U/ml。行剖腹探查术,术中见:左侧卵巢增大,大小约11 cm×10 cm,与小肠紧密粘连,右侧卵巢增大,大小约10 cm×8 cm。腹壁处腹膜见一直径约2 cm的转移结节,盆腹腔脏壁层腹膜可见白色粟粒样结节,直肠子宫陷窝可见转移病灶,直径0.3 cm～0.8 cm,小肠部分可见大小约6 cm×2 cm的转移病灶。余处未见转移结节。取腹壁处腹膜肿物及双侧卵巢送检术中快速病理,回报为分化差的癌。术中诊断:卵巢恶性肿瘤ⅢC期,遂行肿瘤细胞减灭术,行全子宫切除术、双侧附件切除术、部分大网膜切除术、部分小肠切除术,及腹腔灌注洛铂20 mg。术后病理回报:左侧卵巢恶性肿瘤(图1),结合免疫标记结果符合卵巢高级别浆液性癌,局部呈肉瘤样癌分化,可行BRAC/2基因或HRD相关基因检测进一步观察。免疫组化:CK7(灶+),CK20(-),Villin(-),CA125(灶+),P16(散在+),NapsinA(-),P53(-),PLAP(-),WT-1(+),SALL4(-),Vim(+),ER(+),PR(+),Ki-67(90%)。右侧卵巢恶性肿瘤,结合免疫标记结果符合卵巢高级别浆液性癌,局部呈肉瘤样癌分化。腹膜肿物,高级别浆液性癌,局部肉瘤样癌分化。小肠浆膜面见少许肿瘤细胞,术后第三日排气,一般状态良好。

图1 病理光镜照片(HE×40)

2 讨论

卵巢癌作为妇科致死率首位的恶性肿瘤,上皮性卵巢癌的治疗原则大致如下:(1)初次治疗原则是手术为主,辅以化疗、放疗等综合治疗。早期患者应行全面分期手术,晚期患者行肿瘤细胞减灭术,若最大残余灶直径小于1 cm,称满意的肿瘤细胞减灭术。(2)上皮性癌对化疗敏感,化疗主要用于①初次手术后辅助化疗,以杀灭残余癌灶、控制复发,以缓解症状、延长生存期。②新辅助化疗使肿瘤缩小,为达到满意手术创造条件;③作为不能耐受手术者的主要治疗。多采用铂类为基础的联合化疗。(3)靶向治疗作为辅助治疗手段。

在本病历中,术中诊断为卵巢癌ⅢC期,故行肿瘤细胞减灭术,术中最大残余病灶小于1 cm,故达成了满意的肿瘤细胞减灭术。且术中同时行腹腔铂类灌注。术后病理回报为卵巢高级别浆液性癌,局部呈肉瘤样癌分化。

卵巢癌肉瘤原发于卵巢者罕见,多发生于子宫和阴道,极少发生在宫颈,主要见于绝经后妇女[1]。WHO将其划分为卵巢上皮恶性肿瘤中的一个亚型[2],较上皮性癌侵袭性更强,进展更快,预后较同级别的高级别浆液性癌相似[3]。但其临床表现不特意,无法区分类型,多依据术后病理分类。卵巢癌肉瘤的两相成分,从组织学上看,分为癌成分和肉瘤成分,癌性成分包括子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、黏液性癌及未分化癌等。关于卵巢癌肉瘤的遗传起源有几个不同理论[4-5]:①转化理论,认为肿瘤衍变过程中,肉瘤成分由癌成分转化而来;②组合理论,又称为单克隆起源学说,认为癌和肉瘤成分起源于一种共同的多能干细胞前体,在肿瘤早期进行了分化;③碰撞理论,认为癌和肉瘤成分是相互独立的,起源于两种不同的干细胞,最终发生碰撞形成癌肉瘤。如果转化学说[6]成立,随着时间的推移,本例患者浆液性成分可能逐渐更多的转化成癌肉瘤成分,恶性程度逐渐进展。如果组合理论成立,癌性和肉瘤性成分来源于具有典型癌基因突变的共同前驱物,有共同遗传来源,若能确定一种注定要发生转化的肿瘤的分子的决定因素,就可能有助于早期诊断发现癌肉瘤。虽然现在的研究更倾向于单克隆起源学说,但本病历中两种癌的同时存在,浆液性癌为主体,局部肉瘤样癌分化,这是否是对转化理论的印证?

卵巢肉瘤罕见,现多为回顾性研究,缺乏规范的诊疗方案,大部分研究认为,满意的减瘤术联合术后辅助化疗为目前最有效的治疗方法,化疗方案参照上皮性卵巢癌的治疗[7]。故对于此患者,于术中行腹腔铂类灌注治疗,后续化疗选择TC方案,希望可以改善患者的预后。同时,靶向聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂逐渐开始应用,作为卵巢癌的维持治疗,能延长患者的PFS,故拟行基因检测明确是否有BRCA及HRD突变,联合抗血管生成药贝伐珠单抗,指导后续治疗[8]。

对于术后随访的监测指标,高级别浆液性癌,属上皮性分类,会导致CA125的升高,术前CA125:405.7 U/ml,术后需监测其数值的变化。另外,肉瘤中亦含有上皮来源成分,有研究表明,几乎所有卵巢癌肉瘤的患者会伴有血清CA125的升高[6,9],所以术后监测CA125水平是有意义的[10-11]。

3 小结

对于本病历患者,虽然肿瘤细胞减灭术是成功的,但高级别浆液性癌及肉瘤均恶性程度均较高,还要继续辅助以化疗及靶向、抗血管生成治疗,希望规范的治疗能改善患者的无进展生存期。对于卵巢癌肉瘤,还需医学技术的发展,进一步研究特异性诊断及治疗、随访,改善患者的预后。肉瘤样改变早期诊断困难,病情进展迅速,需不断探索诊断及治疗方案改善患者预后。