XIAP、Smac表达与乳腺癌新辅助化疗后腋窝阳性淋巴结病理完全缓解及预后的相关性

张云霄,刘志英,冬国友,王晓烨,程 华

(唐山市妇幼保健院 1.病理科;2.普通外科,河北 唐山063003)

乳腺癌是一种常见的妇科恶性肿瘤,临床主要以手术及放化疗为主要治疗手段[1]。临床研究表明,乳腺癌患者易出现腋窝淋巴结(ALN)转移,ALN阳性转移则表明病情处于进展状态,且提示肿瘤具有远端转移的风险,因此ALN阳性是影响患者预后的重要因素[2-3]。新辅助化疗(NACT)是临床用于有保乳意愿的早期患者及无法直接进行手术的局部晚期患者的一种辅助治疗方案[4]。NACT能够使ALN阳性患者部分转阴,甚至达到病理完全缓解(pCR),达到pCR的患者则无需进行淋巴结清扫,减少不必要的手术[5]。但临床实践表明,部分局部晚期乳腺癌患者经NACT治疗后仍无法达到预期目标[6]。因此寻找有效预测ALN阳性患者NACT结局对于手术方案的优化及术后恢复均有重要意义。

乳腺癌淋巴转移病因复杂,ALN是乳腺癌常见的转移灶,目前学者认为乳腺癌细胞的侵袭、迁移是ALN转移的重要环节[7]。抑制X染色体连锁的凋亡抑制蛋白(XIAP)是凋亡蛋白抑制剂(IAP)中的一员,与卵巢癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤临床分期、淋巴转移有关[8-9]。第二个线粒体衍生的半胱氨酸蛋白酶激活剂(Smac)是一种新型线粒体蛋白,其基因位于第12条染色体长臂,该蛋白能促进凋亡抑制蛋白的降解,从而在肿瘤细胞的病情进展中发挥作用[10]。XIAP、Smac参与癌症的淋巴转移,但二者对乳腺癌NACT后ALN阳性非pCR及预后情况是否相关仍需进一步探究,本研究对此进行分析,以期减少不必要的手术,改善预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月期间唐山市妇幼保健院收治的195例ALN阳性患者,纳入乳腺癌组,年龄为28～58岁,平均(45.33±6.29)岁;原发病灶位置:左侧99例,右侧96例;AJCC分期[11]:Ⅱ期101例,Ⅲ期94例;手术方式:全切189例,保乳:6例。纳入标准:(1)参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[12],患者均诊断为乳腺癌;(2)年龄>18岁;(3)患者拟接受3～8个周期的NACT;(4)患者均接受手术治疗;(5)患者经病理证实为ALN阳性;(6)患者均为原发单侧病灶;(7)患者均签署知情同意书。排除标准:(1)术前进行过其他乳腺癌相关治疗者;(2)预计生存时间<12个月;(3)存在恶性肿瘤史;(4)存在其他乳腺疾病;(4)处于孕期或哺乳期;(5)伴远处转移者;(6)患有心、肝、肾功能障碍;(7)存在乳腺手术史或腋窝手术史;(8)不能耐受NACT,中途退出者。另同期选取195例经本院进行乳腺活检穿刺,且经病理证实的良性乳腺结节患者,纳入对照组,年龄为30～56岁,平均(44.59±6.57)岁;原发病灶位置:左侧91例,右侧104例,乳腺癌组与对照组患者性别、病灶位置等一般资料可比(P>0.05)。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1XIAP、Smac表达水平检查 采用免疫组化法检测XIAP、Smac表达水平,取患者乳腺病灶组织进行检测,取部分癌组织及癌旁组织依次进行脱水、石蜡包埋、切片等步骤,制成厚约2 μm的薄片,烘烤后再次进行脱色、脱水,脱水均采用酒精,脱色均采用二甲苯。将处理后的切片采用枸橼酸盐抗原修复液进行修复,20 min后采用过氧化酶进行阻断,反应15 min后一次加入对应的一抗、二抗,并滴加二甲氨基偶氮苯、苏木素进行显色处理,最后再次脱水,封片后置于显微镜下进行观察。

根据细胞染色情况进行评分:根据细胞核染色深浅分别记0、1、2、3、4分,并根据每个视野内染色细胞占比情况分别记0、1、2、3、4分(≤5%,≤25%、26%～50%、51%～75%、>75%),染色细胞占比得分与细胞核染色深浅得分的乘积>4为高表达,≤为低表达。

1.2.2NACT方案、pCR评估及分组 所有患者均接受3～8个周期的NACT,其中26例患者使用含有蒽环类药物的化疗方案;23例使用含有紫衫类药物的化疗方案,146例患者使用含有蒽环+紫衫类药物的化疗方案。NACT结束后进行pCR评估,将原发病灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性判定为pCR,并将NACT后pCR的患者纳入pCR组,其余患者纳入非pCR组。

1.2.3临床资料收集 收集患者病历,统计患者临床资本,包括:年龄、体质量指数(BMI)、月经情况(绝经/未绝经)、AJCC分期(Ⅱ期/Ⅲ期)/原发病灶位置(左侧/右侧)、原发病灶直径、NACT方案(含蒽环类药物/含紫衫类药物/蒽环+紫衫类药物)、NACT周期数、手术方式(全切、保乳)、ALN数量、ALN分期。

1.2.4术后随访 所有患者术后第1年,每3月到院复查,术后第2年以后,每6个月复查1次,未到院复查的患者进行电话随访,获得其生存信息,所有患者均随访至2021年6月,终点事件:失访、死亡或截止随访时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 对照组与乳腺癌组患者XIAP、Smac表达情况比较

乳腺癌组XIAP低表达占比低于对照组,Smac低表达高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 对照组与乳腺癌组患者XIAP、Smac表达比较(n,%)

2.2 pCR组及非pCR组患者临床资料及XIAP、Smac表达情况比较

195例患中72例患者NACT后pCR,pCR发生率为36.92%;两组患者在年龄、BMI、月经情况、原发病灶位置、病理类型、NACT方案、NACT周期数及手术方式等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);非pCR组AJCCⅢ期、原发病灶直径>3.5 cm、ALN数量≥4个、ALN pN1～pN2期、XIAP高表达及Smac低表达占比均高于pCR组(P<0.05),见表2。

表2 pCR组及非pCR组患者临床资料及XIAP、Smac表达情况比较

2.3 Logistic回归模型分析NACT后ALN阳性患者非pCR的影响因素

将AJCC分期、原发病灶直径、ALN数量、ALN分期、XIAP及Smac表达情况纳入多因素Logistic回归分析模型,结果显示,AJCCⅢ期、ALN数量≥4个、ALN pN1～pN2期、XIAP高表达及Smac低表达是乳腺癌患者NACT后ALN阳性非pCR的独立危险因素(P<0.05,OR>1),见表3。

表3 Logistic回归模型分析NACT后ALN阳性患者非pCR的影响因素

2.4 XIAP、Smac表达情况对患者预后的影响

随访时间12～36个月,中位随访时间26个月,随访期间有2例患者失访,随访率98.97%,随访期间共28例(14.36%)死亡。

随访期间,XIAP低表达、高表达患者分别有5例(6.94%)、23例(18.70%)死亡,Kaplan Meier生存分析显示,XIAP低表达者3年累积生存率为94.9%,高于XIAP高表达者的90.4%(Log rank 2=4.931,P=0.026);Smac低表达、高表达患者分别有22例(18.97%)、6例(7.59%)死亡,Kaplan Meier生存分析显示,Smac低表达者3年累积生存率为89.8%,低于Smac高表达的94.0%(Log rank 2=4.534,P=0.033),见图1和图2。

图1 不同XIAP表达对预后的影响

图2 不同Smac表达对预后的影响

3 讨论

乳腺中近75%的淋巴液由同侧的腋窝淋巴结引流,因此乳腺癌患者易发生ALN转移[13]。NACT能够使ALN转移情况得到一定的改善,若能够达到pCR,则无需进行淋巴清扫,避免不必要的手术,因此有效预测NACT后ALN缓解情况对于乳腺癌患者的治疗决策有重要指导意义。细胞侵袭、迁移在乳腺癌ALN转移的病情发展中均发挥重要作用。李军[14]在研究中指出,β细胞素通过激活磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B信号通路上调XIAP表达,从而增强肝癌细胞的增殖、迁移、侵袭能力。WU等[15]研究证实,miR-142低表达及XIAP高表达与肺癌的发病有关,miR-142可通过抑制XIAP的表达来抑制肺癌细胞增殖并诱导细胞凋亡。LCL161是Smac模拟物的一种,国外研究指出,Smac模拟物可以通过激活核转录因子kappa B途径来触发癌细胞的侵袭和迁移[16]。JIANG[17]研究指出,LCL161可调节LAP家族成员的表达来抑制食管癌细胞增殖并诱导细胞凋亡。由此推测XIAP、Smac可能通过调控细胞凋亡,与NACT后ALN阳性pCR及预后相关。

本研究结果显示,乳腺癌组XIAP低表达占比低于对照组,Smac低表达占比高于对照组,提示乳腺癌ALN阳性患者组织中XIAP异常高表达,Smac异常低表达。分析原因为,XIAP为IAP的成员,患者XIAP过表达表明机体细胞凋亡过程受到抑制,癌细胞增殖并进一步恶化,Smac低表达同样会影响癌细胞凋亡过程,癌细胞过度增殖,从而导致乳腺癌病情的发展。本研究195例患中72例患者NACT后pCR,pCR发生率为36.92%,提示患者NACT后pCR发生率较低,多数患者NACT后无法达到pCR,仍需要进行淋巴清扫。本研究分析了两组患者XIAP、Smac表达情况,结果显示,pCR组患者XIAP低表达占比高于非pCR组,Smac低表达占比低于非pCR组,经Logistic回归分析模型分析,XIAP高表达及Smac低表达是乳腺癌患者NACT后ALN阳性非pCR的独立危险因素,提示XIAP、Smac表达情况与NACT效果有一定关系。分析原因为,XIAP是凋亡抑制蛋白家族中对半胱氨酰天冬氨酸特异性蛋白酶(Caspase)凋亡过程抑制作用较强的蛋白,当XIAP呈现高表达时,XIAP能够抑制Caspase凋亡途径的起始阶段及效应阶段,从而抑制癌细胞凋亡,导致癌细胞过度增殖;同时XIAP高表达能够增强癌细胞的侵袭、迁移能力,促进ALN转移,导致ALN无法完全清除,无法达到pCR[18-19]。Smac是XIAP的天然抑制剂,Smac与XIAP具有拮抗作用[20]。当Smac蛋白激活后,Smac进入细胞质与XIAP等多种凋亡抑制蛋白结合,减少XIAP对Caspase的抑制作用,同时激活Caspase酶原,通过多种途径使凋亡抑制蛋白降解,诱导癌细胞凋亡,从而达到pCR。因此,XIAP高表达及Smac低表达是乳腺癌患者NACT后ALN阳性非pCR的独立危险因素。

LI等[21]研究显示,高XIAP水平与实体瘤患者淋巴转移、分期及组织学分级相关,且高XIAP表达可提示实体瘤预后不良。陶玉华等[22]在研究中指出,卵巢癌患者血清Smac水平受到分期、病理分化、组织学分级、病理类型及淋巴结转移等因素的影响,且低Smac水平的EOC患者近期预后更差。由此可知,XIAP、Smac表达情况与癌症患者的生存情况有关。为探究XIAP、Smac表达情况与乳腺癌ALN阳性患者预后的关系,本研究进行Kaplan Meier生存分析,结果显示,XIAP低表达者的累积生存率高于XIAP高表达者,Smac低表达者累积生存率低于Smac高表达者,提示XIAP低表达、Smac高表达患者预后时间延长,分析原因为,一方面XIAP高表达和Smac低表达患者的乳腺癌细胞迁移能力较强,另一方面两蛋白异常表达使乳腺癌细胞凋亡受到抑制,使术后早期复发和死亡风险增加,因此临床需对XIAP高表达、Smac低表达患者予以重视,通过调整化疗方案或手术方案等干预措施改善患者预后。

综上所述,乳腺癌ALN阳性患者组织中XIAP异常高表达,Smac异常低表达,其中XIAP高表达及Smac低表达是乳腺癌患者NACT后ALN阳性非pCR的独立危险因素,XIAP低表达、Smac高表达患者预后时间延长。