COC 致上矢状窦静脉血栓形成1 例

孙洪娜 ，魏 伟 ，赵淑萍＊

（1 青岛大学 山东 青岛 266000；2 菏泽医学专科学校 山东 菏泽 274000）

患者，女，19 岁，农民，未婚，既往体健。体质指数（BMI）：21 kg/m2。2022 年4 月7 日因“不规则阴道流血半个月”来院就诊。主诉：15 岁月经初潮，平素月经周期20～30 天，月经期7～10 天，量中等，无痛经。查体：贫血貌，余无特殊。妇科检查：外阴（-）。肛腹诊示（-）。辅助检查：血常规：HB 68 g/L ↓，HCT 0.263 ↓，PLT 458×109/L ↑。性激素6 项+甲功：（-）；B 超示：子宫及双侧附件未见明显异常。门诊诊断：（1）排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。（2）失血性贫血。排除药物治疗禁忌后，予补充铁剂，达英-35 1 片口服，每隔8 小时1 次，血止后减量至维持，1 片/次 ，1 次/天，口服。患者服用达英-35 的第17 天出现头晕、乏力及右侧肢体麻木不适。于2022 年4 月26 日入院诊治：血常规：HB 74g/L ↓，HCT 0.26 ↓，PLT 391×109/L ↑；凝血五项：FIB 4.21g/L ↑，D-二聚体1.10 μg/mL ↑；心电图：（-）；B 超：双下肢深静脉及双侧髂静脉未见明显异常。入院诊断：（1）AUB-O。（2）失血性贫血。治疗方案：停服达英-35，2022 年4 月27 日给予输注RH 阳性B型去白悬浮红细胞4U 纠正贫血，输血过程顺利，2022 年4 月28 日复查血常规：HB 96g/L ↓，HCT 0.31 ↓，PLT 367×109/L ↑。予低分子肝素钙（赛博利，深圳赛保尔生物药液有限公司，国药准字H20060190 规格：5000AXa）5000AXa，皮下注射，1 次/天，预防血栓形成。患者好转出院。出院1 天后患者再次出现右侧肢体麻木无力及头痛不适，表现为双侧颞部及顶部搏动样疼痛，伴恶心、无呕吐，右侧肢体麻木无力，右手持物不稳且站立不稳，呈发作性，共发作2 次，每次持续约10 分钟。于2022 年5 月1 日以“上矢状窦血栓形成？”再次入院诊治。相关辅助检查：颅脑MRI+MRA：（1）脑实质MRI 平扫未见明显异常，建议结合临床。（2）上矢状窦局部充盈欠佳，其内血流信号欠均，建议结合临床并随诊。血液分析：HB 89g/L ↓，HCT 0.29 ↓，PLT 283×109/L；凝血五项：FIB 4.3g/L ↑，D-二聚体1.02 μg/mL ↑；血生化（-）。诊断：（1）颅内上矢状窦静脉血栓形成。（2）AUB-O。（3）失血性贫血。治疗方案：溶栓、抗凝、改善循环。主要用药情况：注射用磷酸川芎嗪（苏州二叶制药有限公司，国药准字H20050745 规格：100 mg/支）100 mg，静滴，1 次/天，抗血小板聚集，扩张小血管，改善微循环，活血化瘀；达肝素钠（万脉宁，河北常山生化药业股份有限公司，规格：5000 IU/支）5000 IU，皮下注射，1 次/天，抗凝、抗血栓；利伐沙班片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20213211，规格：10 mg/片）10 mg，口服，1 次/天，抗凝，抗血栓，同时预防新的血栓形成；瑞舒伐他汀钙片（浙江海正药液股份有限公司，国药准字：H20143110 规格：10 mg/片）10 mg，口服，每晚睡前一次，预防脑梗塞进一步发展。次日患者病情好转，肢体麻木及头痛症状完全消失，无不适。院外继续服用利伐沙班20 mg 口服，1 次/天。遵医嘱定期复。出院后1 个月、3 个月、6 个月随访3 次，末次复查颅脑MRI+MRA：（1）脑实质MRI 平扫未见明显异常。（2）上矢状窦充盈可，其内血流信号均匀。凝血指标均正常。患者恢复良好。

讨论

异常子宫出血（AUB），是指源于子宫的异常出血，与正常月经的4 要素（规律性、频率性、经期长度及出血量）不同。我国指南将AUB 限定于生育期非妊娠妇女，排除与产褥及妊娠有关的出血，也将青春期前和绝经后出血的情况排除[1]。根据国家妇产科联合会，AUB 的常见病因有两大类型9 亚型，其中排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）约占AUB 的50%，最为常见。临床中急性期AUB-O 的治疗优选新型复方短效口服避孕药（COC）[2]，这种避孕药通常是雌-孕激素的复方制剂，具有高效避孕、低毒性、调节激素代谢水平、调整月经周期等优势，在临床中应用较为广泛[3]。该例患者诊断为AUB-O，在口服复方短效避孕药炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）期间出现了上矢状窦静脉血栓的情况，属于临床少见病例，报告其诊疗过程，目的是积累COC 的临床应用经验。

COC 致静脉或动脉血栓事件的风险随以下因素增加：年龄、长期制动、吸烟、阳性家族史、手术史、大面积创伤、肥胖、高血压、偏头痛、心脏瓣膜疾病、心房纤颤或合并其他可能发生血管并发症的疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）等。该患者均不存在上述风险因素。但仍然发生了血栓事件，促使我们想到了易栓症相关的诊疗问题。易栓症指的是各种遗传或获得性因素导致的、容易引发血栓形成或血栓栓塞事件的病理状态[4]。易栓症的临床表现主要为静脉血栓栓塞（VTE），最常见为肺栓塞和深静脉血栓形成，门静脉血栓形成及颅内静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等也很常见；另外有些特殊类型的易栓症表现为动脉血栓事件，如缺血性脑卒中、年轻早发急性冠脉综合征等[5]。易栓症一般分为获得性和遗传性两类。高龄、肥胖、手术、多发性复合外伤、恶性肿瘤、长期卧床或肢体制动、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性肾病等为常见获得性疾病/危险因素。遗传性易栓症东西方种族间差异显著：西方欧美人以凝血因子功能增强为主，如F5 Leiden 及F2 G20210A 因子的突变；东方人包括我国以抗凝蛋白缺陷为主：其中包括蛋白C/S 缺陷症、血栓调节蛋白TM 缺陷症及抗凝血酶缺陷症等[6]。相关实验室检查除包括常规检查外，增加了LDH、FPS、Hcy、蛋白C 活性；免疫指标：ESR、LA、CRP、抗β2-糖蛋白1 抗体、ACA 及IG、补体水平等。针对该病例，我们缺少易栓症相关因素检查，在接下来的临床诊疗当中，特别是应用COC 治疗过程中，应增加易栓症的相关检验，并进行充分地评估、密切地随访、及时地调整治疗方案，为患者提供更严谨的诊疗方案。