ECMO 联合IABP 及CRRT 救治重症暴发性心肌炎1 例的护理

李 蕊，庞燕敏

（菏泽市立医院，山东 菏泽 274000）

患者，男，59 岁，因“胸痛50 小时，发作性意识丧失2 小时余”。既往有高血压病史20 余年，无吸烟史，有饮酒史，否认肝病病史，否认肾病史，无药物及食物过敏史。入院后辅助检查:心电图:V1-4 病理性Q 波形成，V1-6 ST 段抬高0.3～0.5 mv。心损:MYO 218.81 ng/mL，CK-MB 80.79 ng/mL、cTnt 38.92 ng/mL。NT-proBNP 11277.8 pg/mL，D-di 2.8 mg/L。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁ST 段抬高型心肌梗死、完全性右束支传导阻滞、心源性休克、意识丧失原因待查、高血压2 级(高危)、Ⅱ型糖尿病待排。在IABP 支持下行冠脉造影，并行CRRT 治疗，患者当时血压难以维持，综合评估患者病情，给予VA-ECMO 上机，患者于2021 年11 月9 日尿量2290 mL，肾脏灌注较之前有所好转，而IABP 增加了冠脉的供血，减轻心脏左室的后负荷，有效改善了组织灌注[1]，逐步减少CRRT 支持量，并将ECMO 参数降低，于11 月11 日撤VA-ECMO，11 月13 日撤IABP；11 月20 日，患者神志清，精神可，无明显胸闷气短，各生命体征良好，血氧饱和度100%。 在此类患者的救治过程中，护理发挥着重要作用，现将此类患者的护理要点报道如下。

2 护理措施

2.1 循环系统管理 对于ECMO 治疗特殊人群的循环系统，需要更加细化的管理，要高度重视心率、心律、血压等参数，以确保循环系统正常运行，拥有充足的灌注压，将平均动脉压控制在50～70 mmHg。除此之外，要管控好输液、输血的剂量和速率，避免对心脏造成太大的压力。患者在ECMO 治疗过程中，微量泵静脉输入是血管活性药物注射的重要方法，在此期间医护人员要高度重视患者的血压数据，借助泵对泵来更换药物，避免患者的血压出现太大的变化，影响动力学的改变。

2.2 呼吸系统管理 在机械通气过程中密切关注气囊压力，将其控制在25～30 cm H2O 区间内，留心观察有没有杂音，保证患者呼吸顺畅。严守无菌操作，在呼吸机应用期间预防呼吸机相关性肺炎。避免过度负压吸痰引起气道黏膜损伤和发生出血情况，根据需求进行有效吸痰。实施气道湿化、胸部物理治疗等方法，确保患者将痰液顺利排出体外，每隔一段时间开展一次膨肺操作，避免患者出现肺泡坍塌问题。可以配合呼吸治疗师给予有创机械通气、无创通气、高流量氧疗，实施贯序治疗，尽早脱机。

2.3 出血的观察与护理 此类患者在治疗过程中经常出现出血问题[2]，出血情况越严重，对患者的危害也越严重。查看患者的皮肤颜色变化、动静脉穿刺位置有没有血肿淤青等问题，每隔一段时间测试一下患者的凝血功能。通常情况下手术刀口位置和插管位置出血的概率最大，每天认真查看穿刺位置有没有渗血问题、大小便状况、管道引流液性质、排痰状况及口腔黏膜情况。每2～4 h 检测一次患者ACT 状况，尽可能将其控制在160～200 s，每天测试一下患者的凝血功能。

2.4 血栓的检测与护理 留心观察和测评患者插管侧下肢动脉搏动、皮肤颜色变化、肢体末端温度、是否下肢浮肿疼痛问题，一旦出现异常现象，必须立即检查患者肢体周围变化。如果离心泵无法正常工作，可通过听诊器来听出其运行时发出的异常声音。每隔一段时间照射循环管路或肺膜，如果发现管壁上有很多暗黑色物质，而且不会随着血液流动时，通知医护人员更改肝素用量。如果血栓体积持续变大，已经超过了5 mm，则需要更换ECMO 系统。

2.5 溶血的检测与护理 患者是否存在溶血问题，一般通过尿液颜色来判断。假如患者的尿液呈茶色，甚至能够看到血尿，则需立即告知医生，进行相应的处理。医护人员要密切关注患者血浆中的游离血红蛋白浓度，如果发现轻度的溶血问题，则考虑替换管路和氧合器，假如患者出现了严重的溶血问题，则需要血浆置换缓解这一症状。

2.6 感染者的监测和护理 （1）在可行的情况下，将患者安置在单人病房中，以减少人员流动，防止交叉感染。同时，要做好隔离消毒工作，以最大程度地降低感染风险。接触患者之前需要进行手部的彻底消毒，并采取适当的防护措施。对动静脉管路进行封闭管理可有效预防ECMO 导管相关性血流感染。（2）根据相关规定，在进行创口性操作、穿刺放管、ECMO 管路预冲时应该进行无菌操作，高度重视患者的呼吸情况以及血氧浓度，留心观察患者痰液的颜色和质量，每天实施3～4 次口腔护理，降低肺炎并发症的发生概率。

3 讨论

暴发性心肌炎一般是快速恶化的血流动力学和电生理活动，所以科学合理的护理非常关键[3]。俗话说“三分治疗，七分护理”，在ECMO 联合CRRT 和IABP 治疗中尤其突出。护理此类患者，需要护士24 小时不间断地观察患者的各项指标，留取各种血标本，及时查看患者的凝血情况，及时把各种结果反馈给医生，由医生根据化验结果调整治疗方案。不仅如此，护士还要做好呼吸道管理、各种管道护理、基础护理等工作。除此之外，要留心查看循环系统的工作状况，查看有没有出血、血栓等问题，为患者提供良好的心理护理。在治疗过程中可能会出现很多并发症，护士通过精湛的技术，扎实的专业知识，细心的观察能力，减少出现并发症问题，提升医学护理的成功率，进一步完善ECMO 联合CRRT 和IABP 一体化治疗技术，以期更广泛的应用前景。