医源性胆胰肠结合部损伤的处理策略

朱博，张剑，王剑明，

1.武汉科技大学附属天佑医院 普外科，湖北 武汉 430064；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科，湖北 武汉 430030

胆胰肠结合部（choledocho-pancreatico-duodenaljunction，CPDJ）是指以Vater壶腹区为中心的邻近部位，由第3、4段胆总管，胰头，十二指肠降部，壶腹部括约肌，以及这些结构周围的血管、神经、淋巴等组织组成[1]。CPDJ位于腹膜后，具有丰富的血管，是胆管、胰管和十二指肠三者汇合处，解剖结构十分复杂，损伤后往往起病隐匿，如果不能及时发现或处理不当，易导致创伤性胰腺炎、肠瘘、胆瘘、胰瘘等严重并发症，病死率高达50%～100%[2]。近些年，随着临床上胆胰手术的广泛应用以及内镜和胆道镜技术的大力普及，医源性CPDJ损伤并不少见[3]，据相关统计数据显示其在胆管损伤中占12.5%[4-5]。我们结合近年来诊治医源性CPDJ损伤的经验，探讨其诊断和治疗过程中的难点问题，为规范化治疗医源性CPDJ损伤提供参考。

1 医源性CPDJ损伤的原因

医源性CPDJ损伤常见于以下几种情况。（1）在切开胆总管以后，手术医生采取不当的方式或力量去使用探条、取石钳或胆道镜，可能会导致胆管内壁受损，从而形成穿孔或撕裂[6]。此外，如果医生在处理局部出血时，在未能分清局部解剖层次时就盲目钳夹止血，极易损伤胆管；或者医生可能会抱有侥幸心理，试图通过暴力操作来将结石推入十二指肠内，这可能会导致胆总管或十二指肠被直接穿透。（2）采用切割闭合器切除十二指肠憩室，操作者未能分清局部组织结构，盲目切割，损伤十二指肠乳头[7]。（3）在内镜下十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy，EST）的过程中，当切口过长、过深，或者由于结石体积过大，导致在EST之后使用网篮取石时，切口被撕裂。此外，CPDJ的解剖学个体差异也可能是造成损伤的原因之一[8-9]。（4）胆总管末端和Vater壶腹存在结石容易导致CPDJ充血、水肿以及狭窄等，涉及到CPDJ及其周围组织的手术时，容易损伤到CPDJ，且修复过程常常难以达到理想效果。

2 医源性CPDJ损伤的分型

对于医源性CPDJ损伤的分型，尚有争议，结合临床工作，为方便指导手术方案，有学者建议根据损伤的范围及程度将医源性CPDJ损伤分为以下四种类型：（1）胆总管穿通伤；（2）胆总管穿通伤合并胰腺假道伤；（3）在（2）的基础上合并有十二指肠穿通伤；（4）十二指肠后壁穿通伤[7]。

3 医源性CPDJ损伤的诊断

3.1 医源性CPDJ损伤术中诊断

术中及时发现CPDJ损伤并及时处理，往往能达到良好的补救效果。术中通过做T管注水、造影、胆道镜检查等方式能有效评估是否存在CPDJ损伤。以下任一表现则高度怀疑存在CPDJ损伤：（1）使用胆管探条探查胆管时，看见或扪及胰头、十二指肠降部外侧或后腹膜处有胆管探条穿出；（2）向T管注入生理盐水或美蓝后，CPDJ周围出现渗液或蓝染；（3）胆管造影时，观察到造影剂向外渗出；（4）纤维胆道镜直视下发现胆管壁破损瘘口；（5）内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST时出现腹膜后积气、气腹、气胸或皮下气肿等。

3.2 医源性CPDJ损伤术后诊断

由于CPDJ位置深、早期渗出少、无明显腹膜刺激征，给术后确诊医源性CPDJ损伤造成一定困难，若患者术后存在以下任一表现，临床医生需要高度警惕CPDJ损伤：（1）持续性腹痛，疼痛以右腹最明显，可伴腰背部放射痛；（2）术后寒战、发热，炎性指标进行性升高，感染症状持续加重[10]；（3）部分患者可出现右侧腰背部皮肤水肿及右侧腰部抬举痛；（4）向T管注入造影剂，观察到造影剂外溢现象；（5）腹腔引流液呈淡黄色胆汁样，引流液送检显示淀粉酶明显升高；（6）术后检查提示CPDJ周围积液、积气；（7）术后血清淀粉酶和脂肪酶水平明显升高[11]；（8）三维可视化显示胆总管狭窄、破口[12]。

4 医源性CPDJ损伤的处理

处理医源性CPDJ损伤的原则是尽可能减少受损区域内不同消化液之间的相互混合，并进行充分引流，以减轻周围组织的水肿、炎症。

4.1 医源性CPDJ损伤的术中处理

在手术过程中及时发现的CPDJ的损伤，手术医生如果能迅速做出准确的评估和恰当的处理，通常情况下，能有效避免术后并发症的出现[13]。CPDJ损伤的术中处理包括以下几个方面。（1）损伤位于胰腺段胆总管时，分以下三种情况，一是破口较小时，可行Kocher切口，充分游离十二指肠降部，向左翻起胰头，修补破损的胆管+T管引流[14]；二是损伤范围较大，无法行有效修补时，应优先行胆胰分流术，尽量避免创伤更大的胰十二指肠切除术[2]；三是无法找出破口时，可采取单纯T管引流+腹腔引流。（2）若十二指肠后壁被穿透，术中要进一步分离出十二指肠后壁破口，当破口较小进行缝合后放置T管引流，此时注意将T管短臂穿过受损处进入十二指肠；当十二指肠破口较大时，修复难度大，为尽可能避免术后发生十二指肠瘘造成严重后果，可行十二指肠憩室化手术。（3）若胆总管胰腺段解剖层次不明显但能判断出未损伤到十二指肠后壁时可以不进行修补，此时仅放置T管+十二指肠后方引流便能达到良好的效果，因为Oddi括约肌的调控作用，可有效防止肠液反流至损伤处进一步加重局部损伤。（4）当胆总管十二指肠壁段损伤时，可视为胆管与十二指肠产生内瘘，此时胆汁仍能顺利流入十二指肠内，只需要放置T管外引流即可。（5）十二指肠穿通伤应修补十二指肠破裂口，并放置T管引流+损伤处引流管[7]。（6）在ERCP等内镜手术过程中，如果观察到造影剂向周围组织间隙渗漏或者影像学检查显示胰腺周边、腹膜内及腹膜后的气体积聚，术者应引起警觉，首先确定损伤的具体部位和严重程度。如果损伤并不严重，而且定位清晰，则可以考虑采用塑料内支架和鼻胆管引流的方式来处理[15-16]。对于更为严重的损伤，我们建议立即采取开腹手术的方式进行修复。

4.2 医源性CPDJ损伤的术后处理

CPDJ损伤的术后早期，由于该区域位置深、早期渗出少、无明显腹膜刺激征，往往不易引起临床医生警觉，导致无法及时诊断。一旦损伤后，胆汁、胰液和十二指肠液相互汇合，胰液中消化酶原会被激活，会发生强烈的消化反应，进一步破坏周围的组织，使得伤口逐渐扩大，后腹膜的炎症也会随之加剧，患者的症状会变得更加明显。随着病情的进一步发展，患者CPDJ周围可出现大量的积气、积液、脓肿，炎症进一步扩散后甚至逐步发展为全身性的脓毒血症，病死率非常高[17]。因此术后处理时需要综合考虑发现损伤的时间、患者现阶段身体状况、损伤部位以及严重程度等多个因素，找到最佳的手术方式和手术时机[18]。术后一旦确诊CPDJ损伤，应彻底清创引流、充分探查并仔细寻找瘘口，选择合理的手术方式，同时积极控制感染，做好营养支持，遵循损伤控制外科（damage control laparotomy，DCL）的手术理念，联合多学科综合治疗协作组模式（multidisciplinary diagnosis and treatment pattern，MDT），努力提升整体治疗效果并改善患者预后[19]。

CPDJ损伤的术后处理包括以下几方面。（1）彻底清创及腹腔引流：对于那些在手术过程中未被及时识别的医源性CPDJ损伤，由于术后该区域混合了包括胆汁、胰液以及十二指肠液在内的多种消化液，可能会导致严重的局部感染甚至进一步发展至全身性的感染。因此，尽快采取腹腔引流在治疗中起着关键性的作用。手术中需要彻底清除坏死的组织及脓腔，按照引流位置在平卧位时处于最低位、方便冲洗的原则在手术区域放置多根引流管进行冲洗引流，相关研究表明负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）在治疗严重的CPDJ损伤中的引流效果良好[20]。手术后应通过超声、腹部CT等手段，分析引流的效果和腹腔积液的变化对引流管进行调整。（2）全面探查寻找瘘口，合理修补：对于术后48 h内发现的CPDJ损伤，充分探查找到瘘口后，可以尝试进行修补，超过这一时间，由于炎症导致局部组织水肿、充血、脆性大，解剖层次难以分清，不建议直接修补，始终牢记“不在脓液里缝合”这一基本原则[21]，此时应采取充分引流和胆胰分流的方式。（3）胆胰分流：这种方式可以使胆汁与胰液不混合，从而减轻消化液对CPDJ损伤处的腐蚀作用。胆总管远端结扎+近端T管外引流、胆总管远端气囊阻断+近端T管外引流是目前应用较多、创伤相对小且效果较好的方式，此外还有T管短臂近十二指肠端结扎+T管短臂为支撑胆管远端结扎和胆肠Roux-en-Y吻合等术式[22]。（4）十二指肠憩室化：横断胆总管行胆肠Roux-en-Y吻合+胃窦部切除胃空肠吻合术，十二指肠予以旷置，即憩室化该术式能实现到胆胰完全分流的效果。值得注意的是，若感染较重时，上述术式易导致吻合口瘘、感染加重或出血等术后并发症。（5）空肠造瘘：适用于CPDJ严重损伤的患者，不仅能回输经T管外引流胆汁，还能进行肠内营养，改善肠道功能，促进消化与吸收。（6）积极控制感染及营养支持：发现医源性CPDJ损伤后，应尽快使用广谱抗生素控制感染，同时进行引流液细菌培养，根据培养结果针对性调整抗生素[23]。相关研究发现生长抑素等药物能有效抑制胰液分泌，促进吻合口修补处愈合[24-25]。当患者排气后，按照足量与循序渐进的原则尽快恢复肠内营养，有利于肠道功能恢复，防止肠道菌群紊乱[26]。（7）重建消化道：由于损伤后局部组织充血、水肿、粘连严重，局部解剖关系难以分辨，这无疑增加了再次手术的风险。因此，很难实现通过一次性手术来彻底解决这些问题，此时应该根据患者的具体状况，实施分阶段的手术治疗方案。基本思路是首次手术应以控制感染、缩小瘘口、改善营养状况为目的，待患者整体情况改善后，如果需要再次手术时为下一步手术创造条件[27-28]。（8）多学科综合治疗：由于CPDJ解剖复杂，损伤后并发症多，且病情往往较重，必要时可采用MDT，全面分析评估患者病情及治疗方案，提升整体治疗效果并改善患者预后[29]。

5 小结

综上所述，如果不能及时诊断CPDJ损伤并采取有效的治疗措施，发生死亡的风险极高。因此，我们必须高度重视，一旦发生，需要迅速识别并请示具有丰富经验的胆胰外科医生尽快进行妥善处理，从而减轻患者负担，降低医疗风险。当损伤严重时，不可盲目追求一次手术彻底解决问题，应综合考虑各种因素，分期逐步处理，保证手术安全性并改善患者预后。