重视胆胰肠结合部疾病的诊治

张晓宇，王健东，全志伟

上海交通大学医学院附属新华医院 普外科，上海 200092

胆胰肠结合部又称为胆胰结合部、胆肠结合部、胰肠结合部等，是胆管、胰管及肠管交汇的地方，被喻为肠道、胆道流域和胰管流域结合的“消化道枢纽工程”[1]。其解剖结构及生理功能复杂且精细，畸形、炎症、结石、损伤、肿瘤等多种疾病好发于此，因此胆胰肠结合部一直是胆胰外科研究的难点领域。胆胰肠结合部疾病发病隐匿，早期临床症状不明显，诊断困难，尤其是良恶性疾病的鉴别，治疗方式多种多样，手术治疗往往涉及多脏器切除，考验胆胰外科医生的临床决断力及手术能力，必须在临床工作中重视此类疾病的诊治。

1 胆胰肠结合部的范围及生理意义

狭义上胆胰肠结合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头间的区域，包括Oddi括约肌，以及Oddi括约肌内部的胆汁流出道、胰液流出道及胆胰共同流出道[2]。广义的胆胰肠结合部包括胰头、胆总管十二指肠壁内段及胰腺段、十二指肠降部及胰头周围血管、神经、淋巴等组织[3]。

由于胆汁、胰液及胃肠道消化液于胆胰肠结合处汇合并排入肠道，因此该处被称为“三江汇流”，是消化道枢纽工程，涉及众多生理功能。其核心组成部位包括Oddi括约肌和十二指肠乳头[4]，Oddi括约肌由胆总管括约肌、主胰管括约肌、壶腹部括约肌及胆胰隔膜组成，接受内脏神经和多种激素支配。十二指肠乳头是胆总管和胰管的共同开口处，主要位于十二指肠降部（82%）[5]。两者协作调节胆汁和胰液流入十二指肠，同时防止十二指肠内容物回流到胰胆管系统。胆胰肠结合部疾病多是由于该处结构异常或功能失调，导致胆汁、胰液排出不畅或过早混合激活所引起的。

2 胆胰肠结合部疾病的特点

2.1 发病率升高

流行病学调查显示，胆胰肠结合部疾病的发病率在逐年上升，尤其是在欧美国家，一方面是由于生活方式和饮食习惯的变化，高脂高糖低纤维的饮食习惯会增加部分胆胰肠结合部疾病的发病率[6]；另一方面，年龄也是胆胰肠结合部疾病发病的重要因素之一，随着年龄的增加，胆胰肠结合部的器官功能会发生很多变化，这可能会增加相关疾病的发生风险。

2.2 病种繁多、症状相似

胆胰肠结合部虽然区域狭小但疾病涵盖范围广泛，按照不同分类标准可分为先天性和后天性、器质性和功能性、良性和恶性等[7]。胆胰肠结合部疾病的症状相似，常表现为疼痛、黄疸和消化道症状等。

2.3 早期诊断及鉴别诊断困难

胆胰肠结合部解剖结构复杂，周围毗邻血管较多，且有胃肠组织掩盖，病变早期常无特异性症状，不易诊断。胰胆管扩张是胆胰肠结合部疾病常见的影像学表现，往往先于黄疸出现，因此需要提高对无黄疸胰胆管扩张的认识，有利于早期发现胆胰肠结合部病变，尤其是胆胰肠结合部肿瘤，这对降低病死率、改善患者预后有着重要作用。胰胆管扩张伴有梗阻性黄疸多见于胰胆管壶腹部恶性肿瘤。无症状的胰胆管扩张多见于良性疾病，如胆胰管合流异常、胆囊切除术后胆总管代偿扩张、胆胰肠结合部炎性病变等，但无症状的胰胆管扩张也是壶腹部肿瘤的早期表现。目前的影像学手段对鉴别良性胰胆管扩张和早期壶腹部肿瘤所致的胰胆管扩张仍有一定的困难。

2.4 胆胰肠结合部解剖结构异常增加患癌风险

胆胰肠结合部好发多种肿瘤，其中胆管癌是一种极具侵袭性的肿瘤，预后较差，30%～40%的胆管癌发生在远端胆总管[8]。胰头是胰腺导管腺癌的最常见部位，60%以上的胰腺导管腺癌发生于此[9]。Taghipour Zahir等[10]研究发现，45%左右的原发性小肠腺癌发生于十二指肠。胰胆管合流异常（pancreatobilary maljunction，PBM）是一种胆胰肠结合部的先天性解剖异常，有研究表明PBM可使罹患胆管癌的风险增加200 多倍[11]，罹患胰腺癌风险增加约50倍[12]。因此，在胆胰肠结合部疾病的诊治过程中应引起足够重视。

2.5 易发生医源性损伤

胆胰肠结合部医源性损伤是指在对该处进行诊治过程中出现的损伤，随着医疗器械的发展和医学技术的进步，微创手术已成为外科治疗领域的一个重要发展方向，腔镜及内镜下的胆胰肠结合部操作日益增多。由于胆胰肠结合部解剖结构复杂，毗邻血管较多，病变与血管、组织粘连等原因，手术操作难度大、切除率低、风险高，容易发生医源性损伤。

3 胆胰肠结合部疾病的诊断方法

明确胆胰肠结合部疾病的诊断对于后续选择合适的治疗手段、维持组织结构的稳定及保护正常生理功能至关重要。对于大多数病例，临床医生可以做出正确判断；然而少数仅表现为胰胆管扩张的病例，即使是经验丰富的外科医生也容易出现漏诊或误诊，要结合患者病史、症状、体征、实验室和影像学检查，对胆胰肠结合部疾病进行定位诊断和定性诊断。定位诊断是将病变定位于十二指肠乳头、壶腹、胆总管下端、胰头等处。定性诊断包括畸形、炎症、结石、肿瘤等[13]。虽然胆胰肠结合部疾病可伴有黄疸、肝功能异常、消化道症状等，但这些异常并非胆胰肠结合部病变所特有的症状，因此影像学检查对于胆胰肠结合部疾病的诊断、分期、治疗和随访起着重要作用[14]。常见的影像学检查方法包括腹部B超、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、SpyGlass内镜直视系统、内镜超声（endoscopy ultrasound，EUS）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、手术探查等。影像学检查遵循的原则是先简单后复杂，先无创后有创。

因简便、无创且价格低廉，腹部B超可作为首选的影像学检查。研究表明，胆胰肠结合部占位的彩超诊断与病理诊断的符合率超过85%[15]。但超声对胆总管下端结石检出率不高，且易受肥胖、肠道气体干扰；另外操作者经验对检查结果的影响也较大，因此腹部B超往往用于胆胰肠结合部疾病的初筛[16]。

腹部CT与腹部B超一样能起到初筛作用，且作为一种术前常规的检查方法，腹部CT能对胆胰肠结合部原发性肿瘤的大小、肿瘤与邻近组织结构的关系以及潜在的胸腹腔转移情况进行综合的评估[17]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在诊断和分期方面与CT相似，但它包含了特定的序列，如弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和MRCP，对肿瘤的分期诊断至关重要[18]。MRCP相较于腹部B超、CT的诊断率更高，但其诊断的敏感度和特异度均略低于ERCP。腹部增强CT和增强MRI能判断病灶的性质，显示病灶与周围血管的关系，对评估病灶是否可切除具有重要价值。

ERCP对十二指肠乳头和突出于胰胆管开口处的病灶诊断较为准确，此外通过ERCP进行胆道细胞刷检得到的胆道细胞可用于细胞学检查和FISH检测[19]。但ERCP对胰腺实性肿块及胰胆管内的病灶无法确定性质，且ERCP作为一种侵入性操作存在细菌性胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔和出血等风险，因此通常不作为首选的诊断方法。

SpyGlass内镜直视系统可进入胰胆管腔，能够直接观察胰胆管黏膜形态并取样活检，明确是否存在胰胆管早期病变，弥补了ERCP无法直视胰胆管的缺陷。邝文熙等[20]通过回顾性分析19例胆管狭窄患者的临床资料，得出SpyGlass诊断恶性胆管狭窄的敏感度为88.9%，特异度为80%，准确率为84.2%。

EUS能较清楚地显示壶腹周围的结构，显示病变部位，并能够活检，与CT和MRCP比较，病灶的检出率更高，对确诊胆胰肠结合部肿瘤有着独特的优势；EUS评估大血管受侵犯程度的敏感度高，可作为评估胆胰肠结合部肿瘤可切除性的可靠依据。

PET-CT在区分胆胰肠结合部良、恶性病变方面具有较高的灵敏度和特异度[21]，常作为增强CT和增强MRI无法判断病灶性质时的协作检查法。PET-CT对判断恶性肿瘤有无淋巴结转移和远处转移也具有很强的提示作用，可进行准确的临床分期，为治疗方案的选择提供依据。

对影像学检查无法明确诊断者，应根据患者是否合并黄疸及肿瘤指标是否升高决定随访或手术探查。对于无黄疸但伴有实验室检查肿瘤指标轻度异常或影像学检查有怀疑的患者，应密切随访，每个月复查肝功能、肿瘤指标、B超，每3个月复查CT、MRI等，必要时积极手术探查；对于无黄疸且实验室、影像学检查均未见异常者，每3 个月随访1 次，持续1年后可定期随访[22]。

4 胆胰肠结合部疾病的治疗策略

胆胰肠结合部疾病须严格把握手术指征，在达到治疗目的同时，最大限度地保护胆胰肠结合部的结构完整和功能正常。

4.1 胆胰肠结合部病变诊断明确者的治疗策略

ERCP和腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是临床公认的治疗胆总管下端结石的方法。相较于ERCP，LCBDE在取石过程中不破坏Oddi括约肌的结构和功能，避免了十二指肠永久性反流，减少了胆道逆行感染和结石复发的风险，更符合微创手术理念。翟莉莉等[23]通过研究内镜下乳头小切开联合乳头球囊扩张术（limited endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilation，ESBD）治疗胆总管结石的效果，发现ESBD组一次性结石清除率优于内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）组和内镜下乳头球囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）组；由于ESBD采用了EST小切口，相较于传统EST切口，保留了十二指肠乳头括约肌的功能，胰腺炎和胆管炎等术后早期并发症的发生率也低于EST组和EPBD组。2019 年欧洲胃肠道内镜学会推荐，EST联合内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large-ballon dilation，EPLBD）作为难治性胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）的一线治疗方案[24]。Lu等[25]通过一项单中心前瞻性对照研究发现，相较于EST+EPLBD组，十二指肠乳头成型术（endoclip papillaplasty，ECPP）组在治疗CBDS过程中对Oddi括约肌功能的影响更小，患者胆总管结石的复发率也更低。

1983 年日本首次报道了内镜下十二指肠乳头切除术（endoscopic papillectomy，EP）用于治疗壶腹部肿瘤。EP是指在Vater壶腹解剖区域内切除十二指肠壁的黏膜和黏膜下层，包括胆管和胰管口周围组织。目前常用的EP方式包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，手术安全有效，可作为十二指肠乳头腺瘤、胰管开口处腺瘤等壶腹部良性肿瘤的首选治疗方法。2021年欧洲胃肠道内镜学会发布了一项指南，明确壶腹部肿瘤的诊断标准和治疗策略，推荐对没有胰管或胆管扩张的壶腹部腺瘤患者行EP治疗；在EP治疗不可行的情况下再行手术切除[26]。Haraldsson等[27]研究者建议对壶腹部腺癌进行手术治疗，以降低EP治疗后淋巴结转移的风险。Seyfried等[28]通过对其所在机构Heidelberg大学医院2007—2021 年间所有接受EP或胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）治疗的壶腹部病变（包括腺瘤、腺癌和神经内分泌肿瘤）患者的临床数据进行回顾性分析，发现在平均随访36个月（EP组）和16个月（PD组）后，两组的肿瘤复发率差异没有统计学意义。

自1935 年首台Whipple手术成功开展以来，目前在世界范围内被广泛采用，开腹胰十二指肠切除术（open pancreatoduodenectomy，OPD）已成为治疗壶腹周围癌这类胆胰肠结合部恶性肿瘤的标准手术方式，其围手术期的死亡率也从刚开始的45%降低至现在的2%左右[29-30]。随着微创手术设备的发展和手术技术的成熟，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）的应用越来越广泛，但对于LPD的安全性和可行性仍存在争议。荷兰的一项多中心随机对照研究就因担心LPD的安全性而提前终止，因为研究中发现LPD与并发症直接相关的死亡风险几乎是OPD的5 倍[31]。2022年的一项荟萃分析显示，老年患者行LPD的获益甚微[32]，手术过程中长时间的麻醉和气腹对患者的术后康复也是个巨大挑战，由此可见LPD能否取代OPD成为治疗标准仍需要很长一段时间去探索。对胆总管下端梗阻、十二指肠梗阻、胰头肿块型慢性胰腺炎等胆胰肠结合部良性或低度恶性肿瘤，可行保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），该手术虽然创伤较大，但相较于PD保留了Oddi括约肌的完整性，且手术相关并发症的发生率及患者住院死亡率也较PD明显降低。2023 年一项荟萃分析比较了654例DPPHR手术和445 例PD手术，结果显示两组在术中和术后输血率（8%vs24%）、二次手术发生率（3.4%vs6.5%）、住院死亡率（0.28%vs1.79%）等方面差异存在统计学意义，在平均手术时间（332 minvs369 min）、平均失血量（368 mLvs432 mL）、胰瘘发生率（19.0%vs15.29%）、胆漏发生率（0.06%vs0.04%）等方面差异无统计学意义[33]。随着微创技术的大范围应用，腹腔镜和机器人辅助下的DPPHR术也相继被报道[34-35]。

4.2 仅表现为胰胆管扩张者的治疗策略

胰胆管扩张往往是胆胰肠结合部梗阻性病变的早期影像学征象。对早期肿瘤患者，胰胆管扩张通常先于临床症状和阳性检验结果出现，应引起重视。对影像学检查未能明确诊断者，若伴有黄疸且肿瘤标志物尤其是CA199升高，可视为手术探查的绝对指征，应及时果断地行手术探查。手术探查及治疗：（1）Kocher切口触摸探查胰头十二指肠乳头有无肿块，可结合术中超声检查；（2）切开胆总管，胆道镜探查胆管末端黏膜，行术中冰冻切片病理学检查；（3）切开十二指肠探查十二指肠乳头，必要时可行十二指肠乳头局部切除术（transduodenal ampullary resection，TDAR），行术中冰冻切片病理学检查；（4）手术探查占位性病变阳性，根据病理学检查结果选择具体的手术方式，如PD或TDAR，若探查阴性应及时终止手术，改行胆总管T管外引流术[36]。不符合以上手术指征者，应密切随访。

5 提高胆胰肠结合部医源性损伤的认识

随着胆胰肠结合部的内镜下操作日益增多，医源性损伤的发生率有明显的升高趋势。由于胆胰肠结合部处于腹膜后，损伤后早期症状不典型，若未能及时诊断，延误了手术时机，可发生广泛的腹膜后感染和组织坏死，甚至发展为脓毒血症和多器官功能衰竭，严重威胁患者生命。因此，要重视对胆胰肠结合部医源性损伤的预防和治疗。

避免医源性损伤，一方面要求术者术前高度重视，熟悉解剖结构，完善相关检查，了解病变位置与周围组织的关系，警惕结构变异，制定合理的治疗方案；另一方面要求术者在术中充分暴露手术视野，轻柔操作，避免暴力损伤，尽可能缩短操作时间等。此外一些新的理念和技术同样能够在预防医源性损伤方面起到重要作用。（1）建立预测模型：Fukuda等[37]通过回顾性分析2 224 例行ERCP治疗的胆道疾病患者临床数据，成功建立了ERCP术后胰腺炎的预测模型。这种利用模型预测胆胰肠结合部术后医源性损伤风险的方法在得到充分验证后值得临床重视。（2）使用非甾体类消炎药：美国胃肠内镜协会和欧洲胃肠内镜协会均认可，使用乳酸钠林格液积极进行液体复苏，以降低ERCP术后胰腺炎的发病率；然而对非甾体类消炎药的使用时机，两个协会的观点存在差异。最新一项调查研究显示，直肠内使用非甾体类消炎药已经取代胰管支架，成为美国内镜医师预防ERCP术后胰腺炎的首选措施[38]。

若术中发现胆胰肠结合部损伤，可根据胆管、胰管、十二指肠等损伤部位及损伤程度的不同，予以破口修补、T管引流、腹腔引流、胆胰分流或PD等相应处理。对术后确诊出现胆胰肠结合部损伤，应遵循“损伤控制性外科”原则，予以及时、正确的处理，协同多科室共同制定个体化的治疗方案，以达最佳补救效果，提高患者生存率，改善远期预后[39]。

6 小结与展望

胆胰肠结合部疾病的诊治是胆胰外科领域的难点，需要熟悉发病机理，掌握解剖结构，提高决策水平，规范治疗方法，在治疗疾病的同时避免医源性损伤的出现。随着对胆胰肠结合部生理及解剖的深入研究，新型诊断方法的出现，必然会提高胆胰肠结合部疾病的诊治水平。期待多中心的随机对照研究结果来规范胆胰肠结合部疾病的临床治疗策略。