结构化皮肤护理管理模式在预防ICU大便失禁伴腹泻患者失禁性皮炎及压力性损伤效果

叶群华,温丽群,乐翠华

(玉山县黄家驷医院 玉山县人民医院 江西玉山 334700)

失禁性皮炎(IAD)指继发大便和(或)尿失禁后,粪便和(或)尿液残留在会阴、肛周、臀部、腹股沟及大腿内侧,并对以上皮肤组织产生刺激、侵蚀,进而引发刺激性皮炎,造成皮肤瘙痒、疼痛、潮红及溃烂甚至感染,同时,易促使受损皮肤出现压力性损伤[1]。压力性损伤会造成局部组织出现血液循环障碍,发生局部组织缺血缺氧及营养供应不良等情况,从而导致骨突处皮肤局限性损伤[2]。IAD和压力性损伤虽然发病机制和处理原则不尽相同,但两者存在共同诱发因素。而重症监护病房(ICU)患者多伴有胃肠道功能紊乱,易出现大便失禁和腹泻,是IAD和压力性损伤的高发人群[3]。近年来,越来越多学者证实,应用结构化皮肤管理管理方案对IAD和压力性损伤预防的重要性[4]。本研究将结构化皮肤护理管理模式应用于本院82例大便失禁患者中,探讨其对患者伤口造口IAD及压力性损伤的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2022年3月31日收治的82例ICU大便失禁伴腹泻患者作为研究对象。纳入标准:符合大便失禁伴腹泻的相关诊断标准,日均排便次数≥3次,稀便、肛周皮肤完好;年龄55～85岁;存在IAD风险,会阴部评估量表(PAT)分值4分;Braden量表得分≤16分,存在压力性损伤风险;签署知情同意书。排除标准:入院时已经出现压力性损伤或存在IAD情况者;受试中途不配合、擅自中止、转院者;受试期间参与其他研究者。将患者随机分为结构化管理组和常规护理组各41例。结构化管理组男19例、女22例,年龄(62.86±12.51)岁;Braden评分(11.89±2.21)分;体质量指数(22.65±3.02);大便失禁频率:≥6次/d 25例,3～5次/d 16例;ICU分类:神经外科17例,综合24例。常规护理组男20例、女21例,年龄(63.12±12.37)岁;Braden评分(12.11±2.19)分;体质量指数(22.49±3.08);大便失禁频率:≥6次/d 27例,3～5次/d 14例;ICU分类:神经外科19例,综合22例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 常规护理组 给予大便失禁常规护理。观察患者是否出现皮肤破损,无皮肤破损患者进行局部皮肤清洗,并确保局部皮肤处于清洁干燥状态。对皮肤破损的IAD患者,加强皮肤预防保护措施,增加皮肤护理次数,视患者病情给予严重皮损者薄膜类敷料或皮肤保护膜。

1.2.2 结构化管理组 结构化管理组给予结构化皮肤护理管理模式。严格遵循失禁性皮炎护理临床路径构建一标准化护理流程相关标准,对患者实施分级护理。①建立结构化皮肤护理方案:通过查阅文献和小组讨论,制订结构化皮肤护理方案,采用PAT量表、Braden量表和布里斯托大便分类法,分别评估患者发生IAD、压力性损伤风险和大便黏稠度,分析影响患者出现腹泻的危险因素(如抗生素的使用、低蛋白血症、管饲等),确立皮肤管理中清洁、保护、修复共3个方面,明确以降低IAD、压力性损伤为活动主题,开展相关专业性培训和考核,实施相关皮肤管理措施。②培训及考核:对本院专科医护人员及有关科室人员进行专项培训,培训内容共10项,涉及IAD、压力性损伤、皮肤撕裂伤等各类伤口造口知识,皮肤损伤风险评估,分级及判断依据等,课时为4个学时。培训方式为PPT学习结合工作环境实际演练,培训考核合格者则可上岗工作。③方案具体实施:a.评估。入院时,观察并评估患者的全身皮肤状态,并使用风险警告牌的方法,将存在高IAD风险或高压力性损伤风险者进行警示牌标识,警示牌标题为“注意皮肤护理”,标注PAT分值或Braden分值,提示责任护士增加巡房和皮肤护理次数,定时对患者的骶尾部皮肤、肛周的皮肤进行观察,并评估患者大小便失禁情况,每次2 h,并给予针对性、强化皮肤护理。b.清洗。及时采用清水清除患者的粪便和尿液,清洗过程中,注意尽量使用弱酸性清洗液(pH值为5.5～5.9),水温不宜过高,手法力度温和,减轻皮肤摩擦感,选用一次性湿无纺布替代毛巾,清洗后温和地擦拭皮肤,保持皮肤干燥。针对皮肤红斑处需避免受压和摩擦,针对已发生IAD和(或)压力性损伤者,选用温生理盐水替代清水清洗。c.保护。对卧床患者使用纸尿裤或尿布包裹臀部;选用合适的造口护肤粉保持肛周皮肤干爽,以减轻臀部潮湿感对肛周皮肤的持续刺激,有效保护皮肤,避免发生红肿和溃烂等损伤;造口粉涂抹后可为患者再次涂抹皮肤保护膜,每8 h为患者局部皮肤以10 cm为半径展开喷涂1次,以对粪便及尿液产生阻隔作用,避免分泌物对局部皮肤的刺激与侵蚀,达到预防皮炎、糜烂及溃疡和促进受损皮肤愈合的目的。若患者出现尿失禁,则需常规留置导尿管,并采用尿套或接尿器及时处理漏尿。针对水样大便者,采用造口袋粘贴肛门或肛管引流,严重者可遵医给予止泻药物治疗。d.修复。针对局部皮肤破溃、渗液者,为其涂抹水胶体敷料或泡沫敷料于肛周皮肤处。针对已发生IAD或压力性损伤者需立即启动结构化皮肤护理管理,若1周内皮损处未得以改善,则需立即就诊,并由专科医生对患者皮损处进行会诊和治疗,并统计1周中最高PAT或Braden分值,便于专家分析并制订最佳治疗方案。针对真菌感染IAD者给予使用抗真菌制剂,常规皮肤管理勿轻易使用,同时,避免类固醇类、抗感染药用于常规皮肤管理。咨询营养师,为患者制订科学、合理的饮食计划,针对无法进食者给予营养支持,预防低蛋白血症发生,针对糖尿病患者严格控制血糖。

1.3 观察指标 ①IAD发生情况:采用IADIT量表[5]进行评估,分为轻度(皮肤完整性良好、干燥,边界不清处粉色或发红区域,受检者主诉疼痛或刺痛)、中度(皮损处红亮,局部皮肤破溃,并伴有渗液或渗血,受检者主诉疼痛明显)及重度(皮损处红亮、裸露,渗液或渗血明显,皮肤色泽深暗并可能呈黄色或白色)3个等级。统计两组真菌性IAD(皮损处可见明显红斑、红疹,伴有小红点扩散在皮肤周围,皮肤伴有瘙痒难耐感)和IAD总病例。②压力性损伤发生情况:依照压力性损伤分期标准[6],分为Ⅰ期(皮肤完整,局限性红斑出现在骨隆突处,经按压未出现褪色表现)、Ⅱ期(皮损至表皮及部分真皮组织,出现血清性水疱,且水疱呈完整或破溃样,同时还可见浅表开放创面,创面表面呈粉红色,未见周围组织出现坏死)、Ⅲ期(表皮及真皮组织呈缺损状,皮下可见脂肪组织,但未见肌肉、骨头及肌腱组织外露,存在皮肤坏死组织风险,可能出现腐肉、潜行或窦道)、Ⅳ期(表皮及真皮组织呈缺损状,皮下可见骨、肌腱或肌肉外露,可见有潜行或窦道)共4期,观察比较两组压力性损伤情况。③护理满意度:采用护理满意度问卷调查表对两组患者出院前进行护理满意度评估,分为非常满意、满意及不满意,护理满意度=非常满意率+满意率。

2 结果

2.1 两组IAD发生率及严重程度比较 见表1。

表1 两组IAD发生率及严重程度比较[例(%)]

2.2 两组压力性损伤发生情况比较 见表2。

表2 两组压力性损伤发生情况比较[例(%)]

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

3.1 结构化皮肤护理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹泻患者发生IAD风险 ICU危重症患者由于长时间大量使用广谱抗生素,并受各种应激反应干扰,可造成患者肠道菌群紊乱和胃肠道屏障功能受损,引发大便失禁和腹泻。同时,患者常因大便量增加和产气量增多而造成肛周排泄物残留,若不及时清除肛周排泄物,致使大便长期浸渍、刺激皮肤,加之患者长时间卧床,易导致皮肤红肿、溃烂,增加IAD诱发风险[3]。传统皮肤护理常存在工作流程不完善、监管力度不强等问题,加之护理人员相关专业知识欠缺,无法有效落实相关护理措施,导致皮肤护理效果不甚满意[7]。而结构化皮肤护理方案可依据患者具体病情,实施一系列计划性强、系统的护理措施,可强化皮肤护理管理工作流程的程序化和内容的标准化,建立科学、合理的护理路径,从而提高皮肤护理质量[8]。本研究将结构化皮肤护理管理模式应用于我院ICU大便失禁伴腹泻患者中,其IAD发生率低于常规护理组(P<0.05),说明结构化皮肤护理管理模式可有效降低IAD风险,与贾静等[9]报道一致。

3.2 结构化皮肤护理管理模式预防ICU大便失禁伴腹泻患者发生压力性损伤 皮肤24 h处于过度潮湿的环境下,易产生机械性损伤,其皮肤摩擦溃烂风险是干燥皮肤的2倍。加之排泄物中含有氨、尿素、消化酶,可刺激皮肤加重IAD,一旦受到外来剪切力、摩擦力或压力作用,易造成压力性损伤,导致压力性损伤[10]。本文中,结构化管理组的压力性损伤发生率低于常规护理组(P<0.05),提示结构化皮肤护理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹泻患者压力性损伤发生率。分析原因:本研究中结构化方案从皮肤清洁、保护及修复3个方面为ICU大便失禁伴腹泻患者制订了皮肤护理路径,并实施一系列标准化、程序化、规范的皮肤护理干预,可有效保持患者会阴处清洁、干燥,提高患者对压力、剪切力等耐受能力,从而降低压力性损伤发生风险。因此,ICU大便失禁伴腹泻患者的医疗性操作痛苦和临床护理负担均有减轻。

3.3 结构化皮肤护理管理模式能提高ICU大便失禁伴腹泻患者的护理满意度 本研究结果显示,应用结构化皮肤护理管理模式干预ICU大便失禁伴腹泻患者,能提高其护理满意度(P<0.05)。分析原因:基于结构化护理流程对患者的皮肤进行护理管理,能促使临床护理工作内容个性化和具体标准化,给临床护理工作者提供良好的工作指导和框架,并能有效纠正护理人员对IAD滞后理念,提高其护理专业技能,便于医院对护理质量进行系统评价和对护理人员工作的过程监控,对ICU专科护理质量及ICU患者及家属的护理满意度有显著提升。

综上所述,临床对ICU大便失禁伴腹泻患者实施结构化皮肤管理模式干预,可有效预防IAD和压力性损伤,不仅能有效缓解ICU患者的痛苦,减轻专科医护人员的医疗工作负担,还能明显提升ICU患者及家属对本院护理工作的满意度。