SOAP分诊模式配合流程管理对急性冠脉综合征患者PCI介入治疗时机及预后不良事件的影响

孟犁南,黄 杰,张 婉

(南阳市中心医院 河南南阳 473009)

胸痛急性冠脉综合征为以胸痛为主要表现的急性病症,胸痛为胸前区针刺、烧灼等不适感,既往统计学研究显示,有5%～9%的急诊患者主诉为胸痛,为所有急诊患者的第二位[1]。临床上根据是否合并外伤将胸痛分为创伤性疼痛和非创伤性疼痛两大类,以急性冠脉综合征为主的高危胸痛可威胁患者生命安全,进行高效分诊,尽早诊断并及时予以抢救为保障患者生命安全的关键[2-3]。但急性非创伤性疼痛病因繁多,可覆盖多个系统、多类型疾病,根据疾病类型不同危险程度跨度较大,急性冠脉综合征可误诊为同样以胸前区疼痛为主的胃食管反流病、胆囊炎等低危性胸痛[4-5]。SOAP分诊模式为通过主诉(S)、观察(O)、评估(A)、计划(P)对患者病情进行全面的分析,既往研究[6]显示SOAP分诊模式可优化急诊预检分诊流程,提高分诊准确率。故本研究将其应用于急诊预检分诊中,分析SOAP分诊模式配合流程管理在急性冠脉综合征患者中的效果,旨在为急诊胸痛的预检分诊管理方案提供临床参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析100例2021年1月1日～2022年12月31日期间我院收治的急性冠脉综合征患者的临床资料。纳入标准:①符合急性冠脉综合征诊断标准[7];②胸痛发作至就诊时间<24 h;③临床资料完整。排除标准:①外伤性胸痛者;②年龄小无法准确描述病情者;③送至医院时已出现意识障碍等无法配合医生完成分诊者。将2021年1月1日～12月31日采用常规管理模式的43例患者纳入对照组,将2022年1月1日～12月31日采用SOAP分诊模式配合流程管理的57例患者纳入流程管理组。对照组男21例、女22例,年龄21～81(49.87±15.75)岁;胸痛至就诊时间0.52～13.58(7.15±2.17)h;入院方式:救护车接入7例,自行入院36例;受教育程度:初中及以下15例,高中及以上28例。流程管理组男29例、女28例,年龄22～83(50.67±16.03)岁;胸痛至就诊时间0.47～14.07(7.28±2.25)h;入院方式:救护车接入14例,自行入院43例;受教育程度:初中及以下20例,高中及以上37例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规管理模式。具体为医护人员根据过往临床经验对胸痛类型和患者病情进行评估,通过触诊等方式判断患者胸痛位置进而明确胸痛的性质,进行诊治工作。

1.2.2 流程管理组 运用SOAP分诊模式配合流程管理,具体措施如下。①SOAP分诊法培训:在开展运用SOAP分诊模式配合流程管理前对急诊医护人员进行SOAP分诊模式培训,由2名急诊科护士负责前期相关资料的收集,具体为以“胸痛”“SOAP分诊”“急诊流程管理”“急性冠脉综合征”作为关键词在文献资料库(中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊)进行检索,将收集的资料交由急诊科护士长进行整理分析,完善SOAP分诊模式及急诊科流程管理理论知识和实践技巧的培训要点,培训内容应包括SOAP分组模式的理论基础、临床应用现状、操作步骤、与患者沟通技巧、注意事项等。同时,针对急性冠脉综合征的辨别要点进行培训,培训内容包括胸痛持续时间(时间、服药硝酸甘油是否缓解、过往2周～2个月内是否发生胸痛等),胸痛部位(是否与体位相关、位于心前区或胸骨后、疼痛位置是否固定等),胸痛性质(刀割、压迫、烧灼,咳嗽或呼吸时是否加重,进食时是否加重等),生命体征(血压、心率、血氧饱和度),年龄,既往史及伴随症状(恶心呕吐、心悸、大量出汗等)。SOAP分诊模式和急性冠脉综合征的辨别要点培训分为2次完成,完成培训后对急诊科护士统一进行考核,考核通过者方可参与临床研究。并在日后以每月1～2次的频率进行SOAP分诊模式和急性冠脉综合征的辨别要点培训及考核。②SOAP分诊模式配合流程管理的实施:根据培训的急性冠脉综合征的辨别要点制订分诊工具,依据分诊工具完成SOAP分诊。a.主诉。患者由于受教育程度、对疾病了解程度、语言表述能力等不一,患者进行主诉时清楚程度可受上述因素影响,部分患者仅以“胸口疼”作为主诉,可能影响护理人员诊断病情,护理人员应采用诱导方式引导患者准确且详细描述个人感受,询问明确胸痛持续时间、部位及性质,帮助护理人员全面了解病情变化和疾病发展趋势,并详细询问与急性冠脉综合征相关的病史。b.观察。由于部分患者无法正确描述自身感受,护理人员应采用看、听、查、问、触等方式对患者病情进行观察,观察患者瞳孔、咳嗽时呼吸情况并对胸口进行触诊,测量生命体征,给予初步诊断。c.评估。对患者和主诉进行初步分析后完善心电图和实验室指标等辅助检查,必要时应对疼痛进行分析,评估患者病情,根据患者胸痛情况分为高危、中危和低危胸痛,并据此进行临床决策。d.计划。根据初诊结果联系专科医生进行诊治,急性冠脉综合征为高危性胸痛,应迅速告知临床医生,将急诊冠脉综合征患者根据病情危重程度分为不同等级,经绿色通道进一步筛查,根据检查结果制订紧急护理措施;给予患者取科学卧位、心电监护、吸氧、开通静脉通路、镇痛、心理疏导和影像学检查等预见护理。

1.3 指标评估 ①PCI介入治疗时间:包括急诊接诊时间、就诊至首份心电图时间、就诊至接受实验室检查时间、接诊到实施球囊扩张时间、接受PCI介入治疗时间。②分诊质量:采用预检分诊工作质量评估表评估,本评估表根据分诊质量对分诊工作质量进行评分,评分为0～100分,得分与预检分诊工作质量为正相关[8]。③实验室指标:患者接受介入治疗前抽取静脉血,经离心处理后采用酶联免疫吸附法检测CK-MB、hs-cTnT水平。④预后不良事件:统计总发生率,包括心力衰竭、心肌梗死、室性心动过速。

2 结果

2.1 两组PCI介入治疗时机比较 见表1。

表1 两组PCI介入治疗时机比较

2.2 两组分诊质量比较 见表2。

表2 两组分诊质量比较

2.3 两组实验室指标比较 见表3。

表3 两组实验室指标比较

2.4 两组预后不良事件发生情况比较 见表4。

表4 两组预后不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

急诊为急危重症患者接受初步治疗的场所,为医院综合服务水平和诊疗质量的体现,急诊需根据患者主诉、症状等完成预检分诊工作并及时根据患者初诊结果及病情严重程度联系专科医生,确保患者可及时接受有效治疗,改善患者预后,故急诊分诊流程为临床关注热点[9-10]。

急诊冠脉综合征以胸痛为主要症状,而胸痛可对应急诊冠脉综合征、反流性食管炎等多种不同病因,其严重程度跨度较大,患者预后迥异,急诊冠脉综合征等高危病症若未得到及时诊治可威胁患者生命。既往研究显示,急诊冠脉综合征患者得到有效溶栓治疗时间为影响患者早期预后的关键因素之一,因此需完善急性冠脉综合征的急诊分诊管理流程,快速对胸痛患者进行鉴别诊断,对病情危重程度进行评估,从而给予及时诊治[12-13]。本研究结果显示,流程管理组相较于对照组,急诊接诊时间、就诊至首份心电图时间、就诊至接受实验室检查时间、就诊到实施球囊扩张时间、接受PCI介入治疗时间更短(P<0.05),分诊准确率、高危胸痛识别率、预检分诊工作质量评估表更高(P<0.05);表明SOAP分诊模式配合流程管理可提高急性冠脉综合征接诊效率和预检分诊工作质量,减少护理不良事件的发生。分析原因:①SOAP分诊法规范了急诊分诊流程,通过收集患者病情相关资料-对患者病情相关资料进行整理分析-对患者病情相关信息进行评估、整理与分析-确定患者就诊的优先等级并根据患者病情给予必要检查及护理措施4个流程,可以帮助医护人员形成护理思维的判断,规范急症分诊流程从而连贯完成分诊,提高分诊效率。②SOAP分诊模式配合流程管理通过在进行诊治工作前对参与急诊分诊的护士进行SOAP分诊技能及急诊冠脉综合征辨别要点培训考核,可提高护理人员分诊的熟练度和对疾病相关知识的了解程度从而帮助医护人员正确、高效完成急诊冠脉综合征的分诊工作。

早期诊断和鉴别急性冠脉综合征,评估病情紧急程度并及时给予对应治疗措施为改善患者预后的关键[14]。急性冠脉综合征患者CK-MB主要存在于心肌细胞中,仅在心肌细胞受损时释放入血,急性冠脉综合征患者心肌缺氧缺血故血清CK-MB升高[15]。cTnT为肌钙蛋白复合物,可调节心肌的收缩活动,急性冠脉综合征患者心肌细胞溶解、心肌受损产生的代偿反应均可导致cTnT升高,故hs-cTnT、CK-MB均与心肌细胞坏死程度显著相关[16]。本研究结果显示,流程管理组相较于对照组,CK-MB、hs-cTnT、预后不良事件发生率更低(P<0.05);表明SOAP分诊模式配合流程管理可改善急性冠脉综合征患者预后。分析原因:①既往分诊采用经验分诊模式,分诊效率和准确性可受护士主观和经验影响,SOAP分诊法对患者病情的评估较为全面,且区别于传统盲目分诊和经验分诊,并非盲目进行患者信息登记,通过视、听、查、问、触等方式对患者进行全面且细致的分诊检查,快速评估患者病情并进行初步诊断,且在开展分诊前所有护理人员均完成分诊技巧且急性冠脉综合征的辨别要点培训,从而早期给予患者有效治疗,改善患者预后,减少心肌损伤。②既往研究显示,得到有效救治时间为影响急性冠脉综合征的危险因素。SOAP分诊模式配合流程管理,通过根据培训的急性冠脉综合征的辨别要点制订分诊工具并将分诊工具应用于急性冠脉综合征临床分诊工作中,可缩短分诊时间,在医疗资源有限的情况下完成患者的分流,筛查出危重症患者,并根据病情优先次序合理安排就诊顺序和治疗计划,使病情危重的急诊冠脉综合征患者尽早得到有效救治,从而改善患者预后。

综上所述,SOAP分诊模式配合流程管理可缩短冠脉综合征患者急诊分诊时间,降低心肌损伤标志物水平,改善患者预后。