影响气管切开重症患者拔管的风险因素及预防护理策略

陈 萍,王 芳,张文静

(南京市浦口区中心医院 江苏南京 211800)

气管切开术是临床应用于开放气道、抢救生命的重要措施之一,其主要帮助患者呼吸道维持通畅状态,从而缓解患者呼吸困难等症状[1]。但患者若长期处于气管切开状态,可对呼吸道防御功能产生负面影响,导致患者呼吸道感染发生风险升高,而气管切开重症患者若合并呼吸道感染,则可能对其生命安全造成严重威胁;同时长期维持气管插管状态,容易合并气管食管瘘、气管狭窄、气胸以及拔管困难等并发症,从而影响患者治疗效果,延缓患者的康复速度,增加患者的经济负担等[2-3]。故对气管切开重症患者,在其病情得到控制的基础上应及时采取气管套管拔除措施,从而有利于患者康复进程。有研究提出[4],拔管应在患者具备吞咽功能以及意识清楚的条件下进行;也有研究发现[5],部分患者虽然仍存在意识障碍,但其依然可以成功拔除气管套管。故本研究主要分析气管切开重症患者拔管的风险因素,并探讨相关护理策略,从而为临床重症合并气管切开患者选择拔管时机提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2020年6月1日～2022年6月30日期间我院收治的200例气管切开重症患者的病历资料。纳入标准:①年龄>18岁;②气管套管留置;③病历资料完整。排除标准:①病历资料不全;②因病情或其他原因转院。其中男126例、女74例,年龄31～78(60.12±2.08)岁;疾病类型:脑卒中77例,脊髓损伤38例,脑外伤31例,颅内肿瘤35例,吉兰巴雷综合征7例,其他疾病12例。根据患者拔管情况将患者分为拔管成功组172例和拔管失败组28例。拔管成功判断标准:患者拔管后1周内未出现呼吸衰竭或较明显呼吸困难症状,呼吸道内痰液等分泌物可自行排出或通过电动方式排出,肺部组织液也并未出现反复感染,患者不需要再次接受气管切开。拔管失败判断标准:患者在气管拔除后1周内再次出现肺部感染、呼吸困难等症状,从而导致患者出现呼吸衰竭,需要再次接受气管切开治疗。

1.2 方法 当患者出现以下指征时,可考虑对患者进行拔管:①患者呈清醒、浅昏迷、昏睡或者植物生存状态等意识状态;②患者肺部感染已基本控制,发热以及痰液分泌情况等症状均已基本消失;③无须再借助呼吸机辅助患者通气;④咳嗽反射已恢复;⑤将塑料气管套管换为细金属套管,且将套管连续堵塞12 h及以上时,患者均能耐受,未出现呼吸困难等表现,血氧、血气检查结果均处于正常范围内;⑥患者及家属已同意。具体拔管操作如下:在拔管之前先备好气管切开包、气管插管以及简易呼吸器等抢救装备和物品。当患者具备较好咳嗽反射时,不需要堵管试验,直接进行气管套管拔除;但若患者咳嗽反射表现较差时,先进行气管套管更换,将塑料管更换为细金属管,并进行12 h的全封堵试验,若患者的试验结果未出现呼吸频率改变、血气分析结果异常以及呼吸困难症状,则拔除气管套管。拔除气管套管后,先对切口外周皮肤进行碘伏消毒,然后将切口拉拢,使用医用创口贴维持切口黏附状态,然后使用蝶形胶布对切口进行固定;若患者存在较大瘘口时,则需要对瘘口皮缘进行清创缝合。切口需每天更换胶布,至患者切口愈合。

1.3 拔管资料收集 根据病历资料将患者的一般信息、诊断资料、拔管相关资料等进行整理和归纳。具体包括患者年龄、性别、肺部感染控制情况、意识状态、吞咽功能、机体重要脏器功能、疾病诊断类型、气管插管时间、基础疾病、营养状况、生化分析结果等。当患者在拔管前3 d出现体温>37.5 ℃,且患者痰液增多、黏稠,白细胞计数>10000×109/L时可评估患者为肺部感染控制不良[6]。患者体内重要脏器功能可通过急性生理和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ[7]进行判断。当患者血红蛋白<9 g/L或人血白蛋白<30 g/L时可评估为营养不良[8]。以30 d作为气管插管时间长短的界限,≥30 d为长期插管,<30 d为短期插管。

2 结果

2.1 影响气管切开重症患者拔管的单因素分析 拔管成功组年龄、肺部感染控制情况、昏迷情况、吞咽功能、咳嗽反射、营养状况、气管插管时间、堵管试验、脑外伤、脑卒中、脊髓损伤、颅内肿瘤比例与拔管失败组差异存在统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1 影响气管切开重症患者拔管的单因素分析[例(%)]

2.2 影响气管切开重症患者拔管的Logistic多因素分析 以气管切开重症患者否成功拔管为因变量,以患者年龄、肺部感染控制情况、昏迷情况、吞咽功能、咳嗽反射、营养状况、气管插管时间、堵管试验、脑卒中、脊髓损伤以及颅内肿瘤为自变量,经Logistic回归分析显示,患者年龄、吞咽功能、咳嗽反射、气管插管时间、堵管试验、脑卒中、脊髓损伤为影响气管切开重症患者拔管的危险因素(P<0.05)。具体见表2。

表2 影响气管切开重症患者拔管的Logistic多因素分析

3 讨论

重症患者常因神经或肌肉损伤而无法自主呼吸,因此需要接受气管切开治疗[9]。气管切开主要通过维持患者气道顺畅,并将呼吸道分泌物向外引流等作用改善患者的呼吸功能及预后,降低患者死亡风险[10]。但气管切开治疗并不能替代患者的自主呼吸,若患者长期处于气管切开状态,气管套管可因长时间与气道的摩擦作用而损伤患者的气道黏膜,甚至造成气道软骨的塌陷和坏死,从而导致套管无法拔出,同时还可影响患者的治疗效果和生存质量,因此气管切开患者需及时进行气管套管拔除[11]。而气管套管拔除时机是影响患者气管套管拔管效果的关键因素之一,若患者不具备拔管条件下进行拔管,或拔管条件已具备却延迟拔管,均可导致各种相关并发症,甚至造成患者死亡风险升高[12]。而气管套管拔管条件受到多因素的影响,因此本研究进行了分析。

本研究中,年龄、肺部感染控制情况、昏迷情况、吞咽功能、咳嗽反射、营养状况、气管插管时间、堵管试验、脑外伤、脑卒中、脊髓损伤、颅内肿瘤在拔管成功组与拔管失败组的比较中差异存在统计学意义(P<0.05);而对上述因素进行Logistic多因素分析显示,年龄、吞咽功能、咳嗽反射、气管插管时间、堵管试验、脑卒中、脊髓损伤为影响气管切开重症患者拔管的危险因素。分析其原因可能为,年龄对患者机体内心、肝、肺、肾等多个重要脏器均具有重要影响作用,患者年龄越小,器官功能也相应越好,修复能力也相对更强,因此恢复速度也相对更快,故更有利于气管切开患者早期成功拔管。而本研究中拔管失败组患者年龄≥60岁的比例高于成功组,老年患者机体内各器官功能逐渐衰退,免疫力也相对下降,增加了原发疾病治疗难度,而在发生脑部血管神经病变后,其咳嗽反射等恢复较差,容易导致患者在气管拔除以后再次出现肺部感染。因此患者年龄越大,气管套管拔除失败的风险也相对越高。有研究表示[13],吞咽功能为气管插管的影响因素之一。脑损伤患者可因舌咽神经、舌下神经以及迷走神经等神经核的损害,或大脑皮质损害,造成延髓性麻痹,从而影响患者的吞咽功能,进而提高患者误吸、窒息、肺部感染等发生风险,导致患者拔管失败风险升高。也有研究表示[14],患者吞咽障碍程度越严重,患者拔管失败风险也相对越高。而咳嗽反射与堵管试验属于判断患者拔管指征的因素之一,患者若咳嗽反射良好或将塑料套管更换成细金属套管,患者堵管时间可持续12 h及以上,均表明患者存在相关拔管指征,因此患者拔管成功率也相对更高。而脑卒中与脊髓损伤均为患者进行气管切开的原发病,其对患者神经功能有不良影响,对患者的自主呼吸功能也存在不利影响,如导致患者的咳嗽反射较差,拔管以后无法及时将呼吸道分泌物向外排除而形成堵塞,从而导致患者肺部组织容易出现反复感染。并且脊髓损伤的阶段以及程度也对患者气管套管拔管存在不同程度的影响,受损脊髓阶段越高,所影响的呼吸相关肌肉也相应越多,对患者的呼吸功能的影响也越大,因此可增加患者拔管难度。此外,气管切开时间越长,气管套管对患者气道内壁的摩擦损伤也越严重,从而可导致气道塌陷、瘢痕性狭窄以及肉芽肿等,进而导致气管套管拔管难度升高。

对气管切开重症患者,当其年龄较大时,脏器功能相对较差,且体质相对也更差,因此需要对患者机体的各项症状进行积极治疗,调整患者整体状态,然后严格进行气管套管拔管指征评估;但若患者年龄过大,若≥80岁,同时合并多种较严重并发症时,则可考虑放弃气管套管拔管。而吞咽功能、咳嗽反射以及堵管试验均为评估患者可否进行气管套管拔管的重要指标之一,因此需要严格按照相关标准进行评估。若患者评估结果较差时,护理人员则可通过指导患者于气管切开状态下科学咳嗽、吸气以及呼气等训练,帮助完成尽早具备拔管相关条件。此外,还可由医护人员共同制订气管插管拔管相关评估表,包括各项拔管指征评估内容,护理人员则遵守评估表对患者进行规范性评估,并于完成后签字。由护士长对评估结果进行评价,并制订奖惩制度,提高护理人员工作积极性与严谨性,从而有利于降低各因素对患者拔管的影响。

综上所述,气管切开重症患者气管插管拔除受到多个因素的影响,因此在进行拔管操作时,需认真考虑和评估患者的年龄、吞咽功能、咳嗽反射、气管插管时间、脊髓损伤、脑外伤等因素,对患者存在的不良情况及时进行纠正,从而提高患者拔管成功率。