同伴支持干预在维持性血液透析病人中的应用

梁丽芬，王 玲，赵 静，原海芸，张 洁，王丽娟

山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院，山西 030032

维持性血液透析（MHD）是利用血液透析或腹膜透析的方法，以清除机体多余水分，恢复肾脏正常生理功能[1]。维持性血液透析是治疗终末期慢性肾脏病的常用替代疗法，是通过血液透析手段达到延长和挽救病人生命的常用治疗方法[2]。研究报道，我国慢性肾脏病行血液透析病人已达75 万例，较2021 年增长至18 万例，且呈现快速增长态势[3]。同伴支持指由2 个或多个具有相同疾病经历、相似医疗体验、文化程度相当的个体互相给予情感支持、信息支持、交换疾病信息、自身经验及体会，从而提高病人的主观能动性,获得自我管理效能的模式，可作为医护患配合的有效补充模式，是改变人们行为方式的有效方式之一[4]。同伴支持可提高病人的自我管理能力，现已在心脏病[5-6]、糖尿病[7]、肿瘤[8]等慢性病的医疗护理中应用，并取得较好疗效。本研究在山西白求恩医院血液净化中心维持性血液透析病人中开展同伴支持干预，旨在探讨同伴支持干预在提升维持性血液透析病人疾病自我管理能力、负性情绪等方面的效果，为建立科学、有效的护理干预方法提供基础依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2022 年1 月—12 月，在山西白求恩医院行维持性血液透析的90 例病人作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各45 例。纳入标准：1）符合慢性肾衰竭的诊断标准并行血液透析的病人；2）规律行血液透析＞3 个月，病情相对稳定；3）语言沟通无障碍，具有一定的阅读能力，理解能力尚可；4）病人自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：1）急性肾损伤行血液透析；2）患有其他严重疾病；3）合并心血管并发症、脑出血等后遗症；4）有精神病史或认知功能障碍的病人。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规护理，给予终末期慢性肾衰竭维持性血液透析病人健康教育。1）建立个人血液透析档案，包括病人的一般资料、疾病情况、家庭住址以及联系方式、医保类型、透析时间、服药情况、血液透析方案、有无并发症等；2）健康教育，包括血液透析治疗的相关知识、血管通路的日常护理、遵医嘱服药重要性、规律血液透析的必要性及饮食注意事项等。以上内容均采用健康宣教视频进行播放。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上实施同伴支持干预，干预时间为6 个月，具体内容如下。

1.2.2.1 成立同伴支持研究小组

由2 名血液透析室医生、1 名血液透析室护士长、5名血液透析专科护士组成研究小组。1 名医生负责病人病情评估，调整用药及透析方案；1 名医生负责培训干预小组组内成员关于疾病、用药、饮食、运动、血管内瘘的护理等知识指导；护士长负责全过程的质量控制，把控干预过程的实施进度以及协调管理；2 名专科护士在医生指导下进行同伴干预手册的建立，干预前后发放问卷并进行调查；2 名专科护士负责记录同伴支持手册及随访群的建立和维护；1 名专科护士负责干预前后资料的整理和收集。

1.2.2.2 培训同伴支持者

同伴支持者应具备良好的理解和语言表达能力，自愿参加本研究，愿意承担同伴支持的工作并进行为期3 d 的培训。第1 天培训内容为慢性肾脏病的自我护理和自我管理；第2 天培训内容为同伴支持的目的、意义及职责范围；第3 天培训内容为人际沟通的技巧及负性情绪调节的方法。以上内容的培训邀请肾内科专科医师及精神科心理辅导老师授课。

1.2.2.3 同伴支持干预内容

1）养成自我管理行为：自我健康监测，指导病人正确测量血压和脉搏；每日清晨空腹时测量干体重；每日准确记录出入量；了解同伴支持者的角色和职责范围；成立同伴干预小组的目的和意义，避免向病人提供医疗建议；人际关系的沟通技巧；负性情绪的调节和疏导，利用病人和同伴支持者有共同的疾病基础，通过共情建立良好的信任关系，互相提供情感支持，建立战胜疾病的信心。2）同伴支持干预细则：建立同伴干预小组微信群，以微信互动的方式实施组内同伴支持，干预小组医护人员每日在微信群中推送血液透析的科普文章，病人在微信群中交流心得。组员每周记录组内成员健康行为的落实情况形成同伴干预周记，动态评估干预效果。同伴干预小组主题活动分6 次完成，包括疾病相关知识、情绪调节、合理饮食、劳逸结合、遵医行为、回归家庭和社会以开展专题讲座的形式完成，讲座地点在血液透析室示教室，专题讲座的内容由血液透析室医生实施，每月1 次，共6 次。详见表2。

表2 同伴支持者培训内容

1.2.2.4 同伴支持干预的建立和实施

1）同伴支持关系的建立：在自愿的基础上将文化程度、年龄、性别、病情相似、病程相近的3～5 人组成同伴支持小组，由1 名护士建立微信群并成为管理员，每天分享健康科普内容，每周开展1 次面对面交流，每个月开展1 次主题交流会，如观看健康教育视频、健康知识竞赛，主要目的是促进同伴支持志愿者和小组成员之间的情感交流。2）实施同伴支持干预：同伴支持志愿者通过面对面的方式进行交流，1 周联系2 次或3次，交流每次透析后的感受、饮食、运动的情况，并提供一些自我管理的建议及对病人的负性情绪开展心理疏导，研究人员每月组织面对面交流主题活动、专家讲座、健康知识竞赛、生日及节日主题活动，主要目的为促进小组成员和同伴支持者和病人之间的情感交流，并询问同伴支持者与病人在沟通过程中存在的问题及改善情况。

1.3 评价指标

1.3.1 病人自我管理行为

采用维持性血液透析病人自我管理行为调查问卷评价两组病人自我管理行为，该问卷参照血液透析病人自我管理行为问卷[9]设计，包括一般生活管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理、治疗依从性管理、情绪认知管理6 个维度，得分越高，表示自我管理行为越好，该量表Cronbach′s α 系数为0.814，研究证实该量表能够准确评估血液透析病人自我管理能力[10]。

1.3.2 病耻感

采用汉化慢性疾病病耻感量表（Stigma Scale for Chronic Illness，SSCI）评价两组病人病耻感，该量表是慢性病病耻感的简化版，包括内在病耻感和外在病耻感2 个维度，共24 个条目，采用Likert 5 级评分法，得分越高，表示疾病病耻感越强[11]。

1.3.3 社会支持

采用领悟社会支持量表（PSSS）评价两组社会支持情况，量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3 个维度，共12 个条目，各条目采用Likert 7 级评分法，总分越高，表示病人感受到的社会支持度越高。该量表具有良好的信效度，内部一致性系数为0.93[12]。

1.3.4 焦虑、抑郁情况

采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评价两组焦虑、抑郁情况，量表主要用于综合医院病人焦虑和抑郁情绪的筛查,包括焦虑和抑郁2 个分量表，每个分量表由7 个 条 目 组 成[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理行为调查问卷得分比较

干预前，两组一般生活管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理、治疗依从性管理、情绪认知管理得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组病人一般生活管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理、治疗依从性管理、情绪认知管理得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,详见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为调查问卷评分比较（±s） 单位：分

表3 两组干预前后自我管理行为调查问卷评分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数45 45干预后组别对照组观察组P对照组观察组P 45 45一般生活管理9.84±2.43 9.70±1.19 0.729 12.98±3.07 15.98±2.79＜0.001症状管理6.18±1.17 6.29±1.30 0.674 8.17±2.36 10.10±3.29 0.002急救管理3.88±1.30 3.39±1.23 0.070 4.52±1.79 5.89±1.39＜0.001疾病知识管理10.38±3.16 9.45±2.40 0.119 16.64±3.67 20.13±4.19＜0.001治疗依从性管理5.55±1.17 5.72±1.18 0.494 7.03±1.34 8.57±1.45＜0.001情绪认知管理9.59±3.20 9.46±3.17 0.194 10.13±1.09 11.59±3.36 0.007

2.2 两组干预前后SSCI 总分及各维度评分比较

干预前，两组SSCI 总分、内在病耻感、外在病耻感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SSCI 总分、内在病耻感、外在病耻感得分均下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,详见表4。

表4 两组干预前后病耻感评分比较（±s） 单位：分

表4 两组干预前后病耻感评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组P例数45 45 SSCI 总分内在病耻感外在病耻感干预前2.75±1.10 2.77±1.53 0.943干预后2.58±1.16 2.05±0.98 0.021干预前2.84±1.76 2.92±1.52 0.818干预后2.66±1.27 2.11±1.08 0.029干预前2.60±1.29 2.69±1.43 0.755干预后2.46±1.10 2.00±1.12 0.052

2.3 两组干预前后PSSS 总分及各维度评分比较

干预前，两组PSSS 总分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）;干预后，两组PSSS 总分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,详见表5。

表5 两组干预前后社会支持评分比较（±s） 单位：分

表5 两组干预前后社会支持评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数45 45家庭支持朋友支持干预前45.12±12.04 47.23±13.25-0.791 0.431 PSSS 总分干预后46.92±9.73 52.73±10.7-2.695 0.008干预前19.08±4.85 18.81±5.21 0.254 0.800干预后20.04±4.49 22.27±4.18-2.439 0.017干预前12.27±4.88 13.19±5.57-0.836 0.406干预后13.42±4.19 16.38±5.05-3.026 0.003干预前13.77±4.70 14.23±4.95-0.452 0.652其他支持干预后13.46±4.09 15.48±4.69-2.178 0.032

2.4 两组干预前后焦虑、抑郁情绪比较

干预前，两组焦虑、抑郁分量表得分及HADS 总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组焦虑、抑郁分量表得分及HADS 总分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,详见表6。

表6 两组干预前后焦虑、抑郁情绪评分比较（±s） 单位：分

表6 两组干预前后焦虑、抑郁情绪评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数45 45焦虑抑郁HADS 总分干预前7.07±1.03 7.00±0.98 0.330 0.742干预后4.52±1.04 3.91±0.76 3.177 0.002干预前6.11±1.42 5.99±0.92 0.476 0.635干预后4.54±1.10 3.80±0.97 3.385＜0.001干预前14.1±2.58 13.3±2.24 1.453 0.150干预后9.04±2.33 7.81±2.08 2.642 0.010

3 讨论

3.1 同伴支持干预可提升维持性血液透析病人自我管理能力

相关研究表明，维持性血液透析病人自我管理行为整体偏低，也在一定程度上影响到维持性血液透析治疗效果及病人生活质量[14]。由于病人生活行为习惯的改变、自我管理能力不足[15]，治疗依从性差[16]，容易导致并发症的发生[17]。而有效的自我管理可降低血液透析相关并发症的发生风险[18]。本研究结果显示，干预后两组一般生活管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理、治疗依从性管理、情绪认知管理得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明同伴支持干预在病人自我管理提升方面具有积极的作用，与郑凤等[19-21]的研究结果一致。基于同伴支持为主导的社会支持应用于维持性血液透析病人中，能够促进病人自我管理行为的养成。

3.2 同伴支持干预可降低维持性血液透析病人病耻感

本研究结果显示，干预前，两组SSCI 总分、内在病耻感、外在病耻感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SSCI 总分、内在病耻感、外在病耻感得分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示同伴支持干预有助于降低维持性血液透析病人病耻感。以往常规血液透析护理一般以护士为主导地位，病人多数处于被动接受状态，主动参与性较差，存在病耻感。同伴支持是一种同伴互助式教育模式，主要以病人能力提高为中心，病友间经验分享为主体，利用同伴的影响力在彼此间传递健康的知识，提高了病人战胜疾病的信心。与杨雪柯等[22-24]的研究结果一致，其结果表明，对慢性肾衰竭病人在血液透析治疗期间给予同伴支持互助干预，能够使病人的心理得到相互的慰藉，对病情的控制及生活质量的改善具有积极的正面作用。

3.3 同伴支持干预可提升维持性血液透析病人社会支持

本研究结果显示，干预前，两组PSSS 总分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）;干预后，两组PSSS 总分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明同伴支持可以提高维持性血液透析病人的社会支持。来自相同患病经历的同伴支持产生的共情增加了血液透析病人对疾病的信心，减少了病人及家庭成员心理压力。

3.4 同伴支持干预可缓解维持性血液透析病人的焦虑、抑郁情绪

由于血液透析病人需要长期透析，病人负性情绪明显，容易产生焦虑、抑郁的现象[25]。研究显示，焦虑、抑郁会引起交感神经兴奋，从而引起血压增高，心率加快，加重并发症的发生[26]。本研究结果显示，干预前，两组焦虑、抑郁分量表得分及HADS 总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组焦虑、抑郁分量表得分及HADS 总分得分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明同伴支持能够有效改善维持性血液透析病人的焦虑、抑郁情绪。与徐翠荣等[27]的研究结果一致。同伴间的沟通交流可调节病人的焦虑、抑郁情绪,并建立病人积极应对疾病的乐观心态。维持性血液透析病人均伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，治疗的长期性对病人而言属于一个漫长的痛苦体验过程，同时昂贵的治疗费用、规范的饮食与饮水控制、可能出现并发症的、透析效果的不可预知性均会影响病人配合透析治疗及护理干预的遵医行为。同伴支持是一种建立互助式的教育模式[28]。基于疾病特点相同、文化对等、目标共同，同伴间能够相互支持、分享责任、共同激励，构建一种相互给予与接纳的互助系统[29]。

4 小结

综上所述，同伴支持干预有助于提高维持性血液透析病人自我管理能力，降低病耻感，提高社会支持，缓解焦虑、抑郁情绪。