甲型流感病毒合并多重感染的临床特征

刘宁静，贾艳霞，2*，耿晓丽，2

1.山西医科大学公共卫生学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

呼吸道感染是指由病毒、细菌、支原体、衣原体等 病原微生物感染引起的一种疾病，临床症状多为咳嗽、乏力、头痛等，在急性期伴有发热、全身不适等全身症状，具有感染力强、传播快、潜伏期短、发病急、病后免疫力不能持久等特点，存在较高的发病率，常造成疾病的大流行，对婴幼儿、老年群体以及免疫力低下人群的生活和健康构成严重威胁，呼吸道感染是世界范围内人类发病和死亡的重要原因，呼吸道感染性疾病位列全球死亡原因的第3 位[1-2]，其中病毒所引起的感染对人类健康威胁最大[3]。呼吸道感染病原体的流行特点与地域的变化、季节的演变及社会环境的转变等因素有很大关系[4]。目前引起呼吸道感染的病毒主要有肺炎支原体（MP）、衣原体（CP）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、柯萨奇病毒B 组（CVB）、甲型流感病毒（IFVA）、乙型流感病毒（IFVB）及副流感病毒（PIV）等[5]。流感病毒属于正黏病毒科，是一种单股副链核糖核酸（RNA）病毒，主要通过呼吸道传播，人群普遍易感，临床表现主要为发热、肌肉酸痛和鼻塞流涕，每年冬春季节有不同程度的流行，容易在学校、幼儿园等地造成学龄儿童的大规模传染，部分患儿可发生严重并发症或死亡，IFVA 感染具有起病急、传染性强、人群普遍易感等特征，可引起全球大流行[6]；IFVB则多在局部暴发，呈季节性、地区性流行[7]。呼吸道感染出现混合感染的现象广泛存在，其中1.8%～23.8%为病毒混合感染[8-9]，在不同地区，混合感染的发病率及病原构成同样存在差异，主要表现为病毒-病毒、病毒-肺炎支原体等，最常见的是双重混合感染。本研究旨在通过对比新型冠状病毒感染疫情前、疫情防控期间、大面积感染后呼吸道病毒感染的阳性率，对IFVA合并感染情况进行比较，了解经历新型冠状病毒大面积感染后，人们合并感染的具体情况及实验室检查指标发生变化，为临床医生发现混合感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2023 年2 月—3 月新型冠状病毒大面积感染后（n=2 902）、2020—2022 年2 月—3 月疫情防控期间（n=3 113）及2018—2019 年2 月—3 月疫情前（n=1 216）就诊的呼吸道感染病人共7 231例，且进行三联卡（IFVA、IFVB、PIV）、五联卡（MP、CP、RSV、ADV、CVB）病毒检测的病人作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

通过电子病历收集病人的一般资料，对基本信息、病史、临床症状及实验室检查指标进行回顾性分析。

1.2.2 流感病毒检测

采集病人静脉血于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用胶体金法检测呼吸道8 种常见病原体：MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB、PIV。实验所用检测试剂盒为北京英诺特生物技术股份有限公司生产，按照标准操作规程进行检验，依据阳性标准判读结果。

1.2.3 血常规检测

采集病人静脉血于EDTA 抗凝管中，采用sysmex XE-5000 全自动血细胞分析仪进行检测。记录白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、淋巴细胞百分比（LYMPH%）、单核细胞百分比（MONO%）、中性粒细胞百分比（NEUT%）。

1.2.4 降钙素原（PCT）检测

采集病人静脉血于黄色促凝管中，采用乳胶免疫比浊法检测血清降钙素原水平，实验所用试剂盒为浙江亚培生物技术有限公司生产，严格按照标准操作规程进行操作。

1.3 病例分组

将2018—2023 年每年2 月—3 月的所有阳性病人进行汇总，根据感染情况分为IFVA 组、IFVA+MP组、IFVA+RSV 组和IFVA+IFVB 组。

1.4 统计学分析

使用SPSS 25.0 进行统计分析。资料为定量数据，呈偏态分布，以中位数（四分位数）[M(P25,P75)]描述；定性资料以例数、百分比（%）描述，采用χ2检验。采用Logistic 回归分析IFVA 感染病人合并不同感染的影响因素。使用受试者工作特征（ROC）曲线比较年龄、临床症状、检验指标对区分IFVA 合并不同感染的效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸道感染病人外周血病原体IgM 检出情况

2.1.1 呼吸道感染病人外周血病原体IgM 阳性率

疫情前、疫情防控期间、感染后病毒总检出例数为393 例、794 例、1 207 例，总 检 出 率 分 别 为32.3%、25.5%、41.6%。多组间比较结果显示，各组MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB 检出率差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步组间两两比较结果显示，疫情防控期间MP、RSV、CVB、IFVB 检出率与感染后组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），疫情前CP 检出率与感染后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ADV、IFVA 检出率3 组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 呼吸道感染病人外周血病原体IgM 阳性情况 单位：例

2.1.2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并其他病毒抗体检出情况

2023 年,1 207 例 阳 性 病 例 中 有204 例(16.9%)为IFVA 合并1 种其他病毒感染；189 例（15.7%）为IFVA合并2 种及以上其他病毒感染。疫情前在393 例阳性病例中，有57 例（14.5%）为IFVA 合并1 种其他病毒感染；6 例（1.5%）为IFVA 合并2 种及以上其他病毒感染。疫情防控期间，794 例阳性病例中有109 例（13.7%）为IFVA 合 并1 种 其 他 病 毒 感 染；85 例（10.7%）为IFVA 合并2 种及以上其他病毒感染。见表2。

表2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并1 种其他病毒抗体检出情况 单位：例

2.2 IFVA 合并感染的临床特征分析

2.2.1 IFVA与其他混合感染病人的性别、年龄比较

IFVA+MP 组、IFVA+RSV 组 及IFVA+IFVB组分别与IFVA 组进行比较，不同性别差异无统计学意义（P＞0.05），IFVA+MP 感染组病人年龄小于IFVA 感染组病人，IFVA+RSV 感染组病人年龄大于IFVA 感染组病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 IFVA 与其他混合感染病人的性别、年龄比较

2.2.2 IFVA 与其他混合感染病人的临床症状、体征比较

IFVA+MP 组病人鼻塞、流涕的发生率高于IFVA组病人（P＜0.05），IFVA+IFVB 组病人的基础疾病、喘息、呼吸困难的发生率高于IFVA 组病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 IFVA 与其他混合感染病人的临床症状、体征比较 单位：例

2.2.3 IFVA 与其他混合感染病人的实验室检查结果比较

IFVA+MP 组病人LYMPH%高于IFVA 组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）；IFVA+RSV 组与IFVA 组的WBC、MONO%、NEUT%等比较差异均有统计学意义（P＜0.05），IFVA+RSV 组病人PCT 升高、PLT 升高的发生率高于IFVA 组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）；IFVA+IFVB 组PCT、PLT 升高的发生率高于IFVA 组病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 IFVA 与其他混合感染病人的实验室检查结果比较

2.2.4 影响IFVA 合并感染的Logistic 回归分析

Logistic回归分析显示，年龄是IFVA+MP与IFVA+RSV 的独立影响因素，值得注意的是，年龄每增长1 岁，IFVA+MP 的患病风险降低3.4%，IFVA+RSV 的患病风险提升3.9%。PLT 升高的IFVA+RSV 的风险是PLT 未升高病人的4.088 倍。有喘息、气短、胸闷症状者IFVA+IFVB 的感染风险是没有喘息、气短、胸闷症状者0.304 倍，有基础疾病的IFVA+IFVB 的风险是没有基础疾病的0.512 倍，PLT 升高的IFVA+IFVB的风险是PLT 未升高病人的4.672 倍。见表6～表8。

表6 影响IFVA+MP 感染的Logistic 回归分析

表8 影响IFVA+IFVB 感染的Logistic 回归分析

2.2.5 IFVA合并感染情况的ROC 曲线

在ROC 曲线中，年龄预测IFVA+MP 情况的ROC 曲 线 下 面 积(AUC) 为0.715［95%CI(0.657，0.773)］。年龄为50.5 岁时，其约登指数最大为0.344，故认为最佳截断值为50.5 岁，灵敏度为83%，特异度为52%。见图1。年龄预测IFVA+RSV 情况的ROC曲线下面积为0.742［95%CI(0.690，0.794)］。年龄为64.5 岁时，其约登指数最大为0.42，故认为最佳截断值为64.5 岁，灵敏度为73%，特异度为69%。见图2。PLT 升高预测IFVA+RSV 情况和预测IFVA+IFVB情况的ROC 曲线，差异无统计学意义（P=0.055，P=0.122）；有喘息、气短、胸闷症状和存在基础疾病预测IFVA+IFVB 情况的ROC 曲线差异无统计学意义（P=0.057，P=0.088）。

图1 年龄预测IFVA+MP 情况的ROC 曲线

图2 年龄预测IFVA+RSV 情况的ROC 曲线

3 讨论

3.1 疫情前后呼吸道感染病人外周血病原体IgM 检出情况

本研究分析了呼吸道感染病人血清标本呼吸道8种病毒IgM 的结果，显示疫情前呼吸道病毒总检出率为32.3%，混合感染中，IFVA+IFVB 感染占比最高，8 种病原体阳性率前3 位的是IFVA、IFVB、RSV，与广州地区2019 年同期检出率[10]类似；疫情防控期间呼吸道病毒总检出率为25.5%，混合感染中，IFVA+RSV感染占比最高，8 种病原体阳性率前3 位的是IFVA、MP、ADV，与新型冠状病毒感染疫情防控期间其他地区报道结果[11-14]类似。大面积新型冠状病毒感染后呼吸道病毒总检出率为41.6%，混合感染中，IFVA+MP感染占比最高，8 种病原体阳性率前3 位的是IFVA、MP、IFVB。疫情前、疫情防控期间、大面积感染后3组呼吸道感染病人阳性率趋势先降后升，新型冠状病毒感染后阳性率最高，可能是因为疫情防控期间严格执行居家政策，减少外出聚集，规范佩戴口罩，一定程度减少呼吸道感染。2022 年底，国内外专家普遍认为新型冠状病毒感染病毒变异大方向是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期，在优化落实新型冠状病毒感染疫情防控措施初期，我国出现较多新型冠状病毒感染阳性人员，使得人们免疫力受到损害，免疫功能下降，成为病毒易感人群，同时，人群流动性和聚集性活动增加，不再长期佩戴口罩，增加了呼吸道病毒感染的风险。

3.2 IFVA+MP 感染病人临床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并MP的病人有89例。唐源等[15]总结了重庆地区617例IFVA肺炎病人的临床资料，发现合并MP 感染的病人占12.2%；而张慧敏等[16]总结了京津地区130 例IFVA 感染病人的临床资料，发现合并MP 感染的病人占36.9%，考虑地区环境、温度可能影响IFVA+MP 感染与致病[17]。结果同时显示，合并MP 感染的IFVA 病人发生鼻塞、流涕的可能性更高，可能的原因是IFVA感染最常见的临床症状为发热、咳嗽、流涕等症状[18]，MP 进入人体之后容易导致气道的炎症，对于上呼吸道感染病人会出现气道黏膜的充血、水肿和炎性分泌物渗出，从而出现流涕症状。IFVA 感染病人WBC 水平多正常或降低，LYMPH%低于NEUT%，可能与流感病毒及其炎症诱导的淋巴细胞凋亡相关[19]。合并MP 感染的LYMPH%高于单纯IFVA 组，由于发生MP 感染后，身体中的支原体感染因子增多，此时，为确保免疫系统识别和排除抗原性异物、与机体其他系统相互协调能力的充分发挥，识别和清除外来入侵的抗原，淋巴细胞比例会增加，以使人体免于病毒、细菌、污染物质及疾病的攻击[20]。

3.3 IFVA+RSV 感染病人临床特征

RSV 和IFVA 是2 种常见的呼吸道感染病毒，可导致儿童或免疫低下成人下呼吸道感染[21]。本研究分析了1 055 例IFVA 感染病人，其中合并RSV 感染的病人有113 例。汤晓璇[22]总结了2017—2019 年乌鲁木齐地区的4 669 例呼吸道感染病人的临床资料，发现IFVA+RSV 感染的病人占7.37%。Sarah 等[23]研究发现，俄罗斯2011—2013 年IFVA+RSV 感染的病人占0.3%。这一差异可能与地区、时间和人群差异有关，特别值得一提的是新型冠状病毒感染后人群普遍免疫力低、易感性强。本研究中，IFVA+RSV 组病人WBC、LYMPH%、PCT 升高比例高于单纯IFVA 组，即混合感染病人的感染指标高于单纯IFVA 组，此与孙海斌等[24]的研究结果基本一致。

3.4 IFVA+IFVB 感染病人临床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并IFVB感染的病人有80 例。Mao 等[25]总结了2017—2018 年浙江省8 300 例病人，发现IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.3%。张全福等[26]总结了9 286例呼吸道感染病人的临床资料，发现IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.16%。葛小玲等[27]通过纳入2013—2020年5 503 350例门诊常见呼吸道感染疾病病人进行比较，发现IFVA+IFVB感染阳性者215 例。这一差异原因可能是在经历新型冠状病毒感染后，人体免疫力水平普遍偏低，更易经历混合感染。结果显示，合并IFVB 感染的IFVA 病人本身患有基础疾病和发生喘息、呼吸困难的可能性更高。而王乐乐等[28]研究显示，0～14岁IFVA 感染患儿的临床症状、脏器损害明显重于IFVA+IFVB 感染者，可能是因为儿童免疫功能发育不成熟，易发生感染。而本研究纳入的研究对象为全部人群，考虑与免疫功能低下或基础疾病病人比例偏高有关。

4 小结

新型冠状病毒感染疫情前、疫情防控期间、大面积感染后呼吸道病毒感染病人阳性率趋势先降后升，疫情防控期间的严格措施可有效遏制呼吸道病原体的传播，个人防护是预防呼吸道病毒感染的有效方法。无论单纯IFVA 感染还是混合病毒感染，感染后早期均以发热、咽痛、干咳为主要症状，其他症状如头痛、肌肉酸痛、乏力等不明显，根据本研究结果，临床医生应结合年龄、临床症状及实验指标尽早判断出是否合并感染，控制疾病的进一步发展。