从虚论治儿童抽动障碍的临床治疗概况*

赵婷，张喜莲

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

抽动障碍（TD）是起源于儿童和青少年时期的神经精神障碍性疾病，主要表现为快速、不自主、反复的一个或多部位肌肉运动性抽动和发声性抽动，根据临床特点和病程长短分为暂时性抽动障碍（TTD）、慢性运动或发声性抽动障碍（CTD）和Tourette综合征（TS）[1-2]。TD 的总患病率约6.1%[3-4]，男女之比约3～5∶1[5]。TD 的发病机制目前尚不明确，与遗传、环境、心理、免疫等多方面相关，病程较长且易反复，并可共患其他障碍性疾病，如注意力缺陷/多动性障碍（ADHD）、强迫性障碍等[5]，给患儿学习、交流和心理带来严重影响。西医主要应用抗精神失常类药物，如硫必利、阿立哌唑、可乐定及氟哌啶醇等，常有嗜睡、急性或迟发性运动障碍及代谢异常等不良反应，中医根据不同证型辨证施治，具有不良反应小、疗效佳等特点。

通过临床实践发现，很多TD 患儿在疾病早期表现多抽动有力、频率高、幅度大，发声高亢响亮，但随着病程的延长，部分患儿抽动症状反复发作，病情迁延难愈，发作表现逐渐变得“安静”，抽动强度和幅度波动性下降，声音低微，可伴失眠、不思饮食、胆小怯懦等表现，或者每逢季节转换或温差较大时，易患呼吸道疾病，导致抽动症状加重或复发，抽动表现可延续至成年。TD 病程长且容易反复发作，这与中医学上“虚”的概念不谋而合，笔者通过传统中医理论及各医家对“虚”的理解，总结TD 的病因病机和治法方药，并提出儿童TD 应重视从虚论治。

1 TD 与中医学“虚”的相关性

《素问·通评虚实论篇》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚是指精气亏虚，正气虚弱不足的病理状态[6]。虚证是指对正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候的总称，反映人体正气虚弱而邪气并不显著。TD 患儿胎元禀赋不足或脏腑功能协调失衡而易感邪气，加之心理发育尚未健全，过激的情绪刺激和严厉苛责的家庭环境，可导致七情内伤而伤及脏腑，耗损脏腑气血，引起脏腑机能和气血津液失调。五脏以化生、贮藏精气为主，精气耗损而致虚证，如伤阴耗血导致阳气亢逆变动而虚风内动，风为百病之长，风性主动，具有摇摆不定的特性，且变化多，传变快，与小儿抽动症状经常变化、反复表现相似；或肾精不足，脑髓失养，神机失司而统摄失调、经筋失约，可出现抽搐、震颤等病理状态。

2 TD 涉及多个脏腑，与肝脏关系密切

本病涉及多个脏腑，与肝脏关系密切，古医籍记载的“慢惊”“肝风”“瘛疭”等与TD 相似，并记有五脏补泄之法[7]。钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》中记载：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”指出TD 发病与引动肝风密切相关。陈海鹏等[8]提出治疗TD 应以脏腑辨证为根本，重在调肝，兼顾脾肺肾心。罗世杰[9]认为本病表象为肝风内动，实质为心肾不交。韩斐[10]认为本病在心肝，抽动患儿心理精神病变主要与“心主神明”失调，导致了“肝风内动”的外在征象。刘霞[11]认为“本在肝，发于肺”，肝风与痰浊是本病的重要病理产物，小儿肺常不足，感受外邪，肺失宣肃，津聚为痰，风痰相互搏结，走窜经络而致抽动。

责于肝者，风木之脏，主筋、主藏血，质柔而性刚，其志主怒，肝阳易亢，虚者可见阴虚风动、血虚风动之证。责于心者，马融[12]认为若小儿久病或情志不遂而气火内郁，暗耗阴血，心肝两脏相互为用，心血不足导致肝失疏泄，气机逆乱而生风。责于肺者，肺气不足，卫外不固，宣降失常，外风乘虚侵袭人体，引动内风，出现本虚标实之证。责于脾者，脾为生血之本，有升清降浊之功，脾虚生化乏源，肝藏血不足，肝失血养而血虚动风。责于肾者，肝肾精血同源，相辅相成，肾阴滋养肝阴，可防肝阳过亢，小儿先天禀赋不足或久病伤及于肾，肾精亏虚，肝阴不得滋养，阴虚风动，风阳上扰而出现抽动表现。

3 从虚论治TD 的理论探讨

TD 病程一般较长，疾病迁延日久可累及气血津液和脏腑亏虚。“邪之所凑，其气必虚”，疾病邪正交争，若正气不足以抵抗邪气，便易形成虚性证候。“气为百病之长，血为百病之胎，气血不足百病生。”《景岳全书》也说：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛而形强。人生所赖，维斯而已。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，各功能活动尚未健全，易受邪扰，小儿又为“纯阳”之体，易化热化寒，耗伤气血，导致气血阴阳失调。沈金鳌《杂病源流犀烛》中记载：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致虚损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚……气虚者，脾肺二经虚也……血虚者，心肝二经虚也……而阳虚阴虚，则又皆属肾。”气血阴阳，各有所属[6]。《难经》有言“出者为虚”“缓者为虚”，临床可见久病者多虚、耗损者多虚、势缓者多虚。阴阳、气血精津液又可相互影响，一虚渐至多虚[13]。“虚者补之，损者益之”，前人多从实证入手等论治TD，取得不错疗效，但是部分患儿抽动表现反复发作，迁延难愈，部分医家从“补虚”入手论治TD取得满意疗效。

罗世杰[9]在治疗TD 患儿合并睡眠障碍中指出，一味使用平肝之药虽可强制TD 患儿平静，但实难根治，从五脏同辨，尤以心肾为主治疗TD 可取得满意疗效。“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，五脏所藏之神，皆由心所主。TD 患儿忧思恼怒，火盛伤阴，久之导致心神失调，气阴两虚，若阴伤及于血，血虚动风。患儿“血虚则恐”，初期可见自控力差、好动、自残等症，后期可见精神紧张、局促不安、害怕新环境、情绪低落、心烦、失眠、胆小等症，此类患儿可共患ADHD[14]，韩斐[10]提出在清火基础上多加用益气养阴、养血安神药物干预治疗。“肾者精神之舍，性命之根。”精气归属于肾，肾精充足，则精藏得当，脑髓饱满。肾生髓主骨，肝藏血主筋，肝肾精血同源，相辅相成，肾阴滋养肝阴，可防肝阳亢盛。小儿先天禀赋不足或久病伤及于肾，肾精亏虚，肝阴不得滋养，风阳上扰，肝脉络于舌本，临床可见不自主抽动、喉中异声、注意力不集中，阴虚者伴头晕、腰膝酸软、手足心热、盗汗等症[15-16]，阳虚者伴情绪低落、兴趣减退、动力减退等症[17]；肝在体合筋，筋失濡养则抽搐拘挛，临床可见眨眼、努嘴、肢体抽动等由面部发展至颈肩躯干四肢运动性抽动[12，18-19]，以及爆发性、重复性单调怪音的发声性抽动，如清嗓子、喉鸣声、咳嗽声、秽语等[20]，伴烦躁、眩晕等症；小儿肝常有余，脾常不足，嗜食肥甘厚味或寒凉之品，易因饮食所伤；家庭娇惯或急躁、焦虑等情绪刺激可导致土虚木乘，脾胃虚弱导致气血生化乏源，而见心肝血虚、筋脉失养、痰饮阻络之证，可见挤眉弄眼、耸肩鼓肚、手足蠕动、清嗓子、秽语，伴纳呆、便秘、乏力等症[21]。刘霞[11]认为肺为娇脏，不耐寒热，易被邪扰，小儿肺常不足，感受外邪后肺失宣肃，津聚为痰，风痰搏结走窜经络，导致抽动表现；或外风引动内风，循经上扰，或肺金不能生水，导致肾阴不足，肝木失养，肝阳上亢，引发抽动，临床可见挤眼、吸鼻、咽痒、喉中异声，伴有慢性鼻炎、咽炎、反复呼吸道感染等疾病[22]。

4 辨证论治

中医辨证论治是中医药诊疗的优势和核心，根据患儿TD 的临床特点和病因病机确定临床证型，TD 的虚证多涉及多个脏腑、多个物质的一系列生理病理变化，根据病机，选择主要相应主药，并随症加减药物。

4.1 表虚不固型 张梦娇等[23]发现玉屏风散可以减少炎症因子（IL-1β、IL-6、TNF-α 等）的表达而缓解大鼠的抽动症状，其机制可能与TLR/NF-κB 信号通路相关。有研究发现玉屏风散在免疫调节、抑菌以及稳定微生态环境等方面作用显著[24]。洪霞等[25]认为TD 患儿反复发作病理基础之一是“肺为娇脏”，腠理疏松，肌表薄弱，冷热不能自调，治疗肺虚的易感儿时，需注意滋阴养肺，沛补肺元，可配伍麦冬、百合、玄参之品。杨文明等[26]认为若患儿平素体弱多病，易感外邪，每逢外感后抽动症状加重，属于先天不足，后天失于调摄，卫外不固，肺肾亏虚证，可配伍玉屏风散益气固表，茯苓、陈皮健脾益肺、熟地黄、山萸肉滋阴养肾，并配合疏风解表，息风止痉之品；若表证已去，应以百合、麦冬之品滋阴养肺。

4.2 心肝血虚型 马融[12]临床用酸枣仁汤治疗心血不足、心神失养导致的肝失疏泄、气机逆乱而生风的TD 患儿，临床可见精神紧张、抑郁、喉中异声、注意力不集中等症，治以养血安神，息风止动，若患儿嗓子出声明显，可加射干、胖大海、玄参等，若肝气郁结，思伤心脾之言行妄为者，可加用甘麦大枣汤以养肝补心。若兼盗汗，汗为心之液，热伤心之气阴，可合用生脉散治之[27]。缪奇祥[28]从中气理论分析患儿病因为先天脾肾不足，后天饮食失节、环境刺激等导致心肝阴虚动风致病，临床选用足三里、脾俞、百会及双侧太溪，以暖土温水，使心火得降，木得滋养、肾水得滋，妄动得止，升降复常，在临床中针药并用，取得满意疗效。

4.3 心脾气血两虚型 梁玉颖[29]认为TD 属心理情志病，发病责于心，若波及于脾，出现心脾气血两虚者，应治以气血双补、健脾宁心，将34 例CTD 患儿随机分为2 组，观察耶鲁抽动障碍整体严重程度量表（YGTSS）和中医证候分级量化分级量表评分，对照组采用氟哌啶醇，观察组采用加减归脾汤治疗3 个月后评价疗效表现：观察组的治疗总有效率为90.0%，优于对照组的治疗76.5%，P＜0.05，治疗后观察组的YGTSS 评分有明显下降。杨文明[26]认为若患儿伴有情绪低落、少言懒语、倦怠等表现，可配伍茯苓、党参、白术、酸枣仁等健脾安神之品；若脾虚纳差，易生水湿，可配伍炒麦芽、炒白术、山药等健脾助运。

4.4 心肾阴血亏虚型 患儿心液耗伤，上热而病阴虚，心火不降，相火不升，心阴虚者则心神不宁，惊怯不安，多言易动；肾不足者则精病，遗泄而不秘。陈海鹏等[8]提出若患儿以心烦，注意力涣散为主证的心肾阴血亏虚型的抽动患儿，可以天王补心丹为法以补阴养血、清热除烦，方中太子参、茯苓、茯神、鳖甲、柏子仁、石菖蒲可以明显提高记忆力，煅龙骨、珍珠母能够发挥镇静作用，提高注意力[14]。

4.5 肾阴亏虚型 韩新民[30]认为TD 患儿后期津液耗损或先天不足，导致肾阴亏虚、肝木失养，出现阴虚风动诸症，患儿症见抽动症状幅度减少、无力等，以六味地黄丸滋补肝肾，息风止抽，故可治之。马融[16]认为本型患儿多合并五迟、五软、夜尿多等症，方中虽无息风止抽之品，但辨证准确，疗效亦甚佳。李金惠等[10]将肾阴亏虚、肝风内动型抽动患儿随机分为实验组和对照组，每组120 例，实验组口服金童颗粒和盐酸硫必利片模拟药，对照组口服盐酸硫必利片和金童颗粒模拟药，治疗6 周发现：金童颗粒治疗肝阴亏虚、肝风内动型TD 临床有效，疗效不低于盐酸硫必利片，且安全性高。

4.6 脾肾阳虚型 徐向青[31]提出儿童极易元阳不足，阳气虚损，临床应用真武汤治以温阳利水，他认为儿童生长发育、功能活动全赖命门真火元阳，真武汤能壮一身元阳，对于儿童TD，临证之时但见阳虚即可处方，无关脏腑，有无水气皆可，不必悉俱。鞠静等[32]发现真武汤中发挥温阳的潜在作用机制主要包括：一是通过兴奋下丘脑-垂体-甲状腺轴使cAMP 和cGMP 恢复正常水平、兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴来改善肾小球系膜细胞和内皮细胞功能以温肾阳，二是通过下调一氧化氮、内皮素控制细胞凋亡以温心阳。

5 小结与展望

临床大多医家认为TD 病位涉及多个脏腑，与肝脏关系最为密切，五脏所主功能不同，病位所在脏腑的临床表现有一定差异，除可见挤眉弄眼、肢体震颤、肌肉瞤动、喉中异声等抽动表现外，还可见喜静少动、思维缓慢、注意力不集中、胆怯、烦躁、失眠、纳呆、乏力等诸多症候。另外，有文章报道在TD的3 个亚型（TTD、CTD、TS）中，TTD 以实证为主，CTD 以虚实夹杂为主，TS 以虚证为主[33]，从各医家临证经验看，以虚为主论治TD 患儿的主要类型也多为CTD 和TS，提示病情由实转虚或先天禀赋不足是导致TD 反复发作、病情迁延的可能原因之一，正气不足，邪气不著，正邪相持导致TD 反复发作。因此，及时准确地固护正气也许能有效的减少TD迁延反复、减少并发症的出现。

中医治疗TD 较西医治疗具有明显的优势，通过搜集和整理从虚论治TD 的辨证思路和方药研究现状发现，随着TD 患儿病情复杂性的增多，医家对病因病机的辨证角度也在扩大，从虚论治TD 具有广阔的研究空间，为患儿个性化的治疗方案提供诊疗思路。但同时存在一定的不足：一是研究方向多局限于临床疗效观察，缺少对作用靶点和药理毒理的基础研究。二是对有效方剂缺少更进一步的大样本研究，部分方剂仅能参考到经典病例报道，缺少更高级别的循证医学证据。三是缺少统一的疗效认定标准，一定程度上影响了学术间的交流。此外，从虚论治TD 仅是众多治法中的一种，临床诊治上还应结合病情的轻重缓急、四诊合参等制定恰当的诊疗方案。