宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗重症肺炎痰热壅肺证临床研究

陈飞扬，潘柳华，程晓艺，毛平安

1. 丽水市人民医院康复医学科，浙江 丽水 323000；2. 丽水市人民医院重症医学科，浙江 丽水 323000

重症肺炎是以肺部严重感染，伴感染性休克、全身炎症反应及呼吸衰竭等为临床特征的危重症，严重威胁患者生命安全[1]。现临床治疗重症肺炎以改善呼吸功能、抗感染等为主，但该病病情较重，病程较长，长时间应用抗生素可导致机体产生耐药性，难以有效控制疾病进展。中医将重症肺炎归属于喘证范畴，病因为外邪热毒入侵于肺，炼液为痰，加之正气亏虚，血流阻滞，痰热壅肺以引发本病，治疗应以宣肺泄热、化痰止咳、清热解毒为主。本研究采用宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗重症肺炎痰热壅肺证，取得显著疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照文献[2]中重症肺炎的诊断标准制定。患者有新的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重、胸痛等表现；肺实变体征，可闻及湿性啰音；外周血白细胞计数＜4×109/L 或＞10×109/L；需行气管插管机械通气治疗；氧合指数低于250 mm Hg，呼吸频率每分钟超过30 次；收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血尿素氮超过7.14 mmol/L；伴定向障碍或意识障碍；肺部影像学检查显示斑片状阴影。符合上述任意3 项即可诊断。

1.2 辨证标准参考文献[3]中痰热壅肺证辨证标准拟定。主症：身热烦渴，痰黄带血，咳嗽气粗；次症：汗出，胸闷胸痛，口渴；舌脉象：舌质红，苔黄，脉滑数或洪数。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；患者年龄≥40 岁，性别不限；患者及其家属知晓本研究内容，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准患者1 周内离开重症加强护理病房或预计生存期不超过1 周；输入性重症肺炎或院外获得性肺炎；伴自身免疫系统疾病、肺结核、恶性肿瘤；精神系统疾病，家属放弃治疗。

1.5 剔除标准因不可干预因素致患者未按计划进入研究；未按照研究计划实施治疗；治疗期间突发其他疾病需接受其他专科治疗。

1.6 一般资料选取2020 年1 月—2021 年12 月丽水市人民医院收治的重症肺炎痰热壅肺证患者112 例，根据随机数字表法分为治疗组与对照组各56 例。研究过程中，治疗组剔除3 例，完成研究53 例；对照组剔除4 例，完成研究52 例。治疗组男29 例，女24 例；年龄40～73 岁，平均（57.82±10.03）岁；病程3～8 d，平均（5.15±1.26）d。对照组男32 例，女20 例；年龄43～78 岁，平均（60.28±9.42）岁；病程3～7 d，平均（4.92±1.21）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经丽水市人民医院医学伦理委员会审批通过（LLW-FO-403）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规西药治疗，包括静脉注射盐酸氨溴索注射液（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20173342），每次300 mg，每天2 次；静脉注射乌司他丁注射液（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134），每次30 万U，每8 h 治疗1 次；静脉滴注血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033），每次100 mL，每天2 次。

2.2 治疗组在对照组基础上联合宣白承气汤加味鼻饲治疗。处方：生石膏20 g，苦杏仁、生大黄各9 g，瓜蒌皮6 g，浙贝母10 g，蜜枇杷叶、蜜百部、葶苈子、紫苏子各15 g。每天1 剂，上述中药取水1 000 mL，常规煎煮50 min，煎煮至200 mL，每天2 次，每次100 mL，分早晚鼻饲。

2 组均以1 周为1 个疗程，连续治疗2 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候评分。参照文献[4]制定中医证候评分标准，根据症状无、轻度、中度、重度程度，主症（咳嗽气粗、身热烦渴、痰黄带血）分别计0、2、4、6 分，次症（汗出、胸闷胸痛、口渴）分别计0、1、2、3 分，总分0～27 分，分值越高则症状越严重。③血气指标。采用雅培300-G 型血气分析仪检测2 组治疗前后血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）及血氧指数（PaO2/FiO2）。④血清炎症因子。取患者空腹静脉血3 mL，以离心半径15 cm，3 000 r/min 条件离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱待测，以酶联免疫荧光法检测2 组治疗前后血清降钙素原（PCT）水平，以酶联免疫吸附法检测2 组血清白细胞介素-6（IL-6）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒由深圳子科生物科技有限公司与深圳晶美生物工程有限公司提供。⑤不良反应。观察2 组恶心呕吐、腹泻、皮疹、天冬氨酸氨基转移酶（AST）/谷丙转氨酶（ALT）偏高等不良反应发生情况。

3.2 统计学方法本研究所有数据均采用SPSS24.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较行配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[3]并结合肺部X 线检查制定。治愈：治疗后，患者临床症状及体征消失，肺部X 线检查显示肺部阴影消失；显效：治疗后，患者临床症状及体征明显好转，肺部X 线检查显示大部分阴影被吸收；有效：治疗后，患者临床症状及体征有所好转，肺部X 线检查显示存在大部分阴影；无效：患者临床症状及体征无改善或加重，肺部X线检查显示阴影无变化。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率92.45%，对照组总有效率78.85%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后血气指标比较见表2。治疗前，2 组PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均较治疗前升高（P＜0.05），PaCO2水平降低（P＜0.05）；治疗组治疗后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均高于对照组（P＜0.05），PaCO2水平低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血气指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

PaO2/FiO2 134.51±8.36 298.38±10.39①②131.76±9.27 237.62±10.08①组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 52 52 PaO2（mm Hg）62.51±7.02 83.06±8.49①②63.08±6.35 71.28±8.51①PaCO2（mm Hg）58.72±7.13 42.57±7.82①②59.39±6.48 48.93±8.04①SaO2（%）72.48±6.82 96.27±8.47①②73.15±7.34 83.51±7.93①

4.4 2 组治疗前后血清炎症因子水平比较见表3。治疗前，2 组血清炎症因子（IL-6、PCT、IFN-γ、TNF-α）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后IL-6、PCT、TNF-α 水平均较治疗前降低（P＜0.05），IFN-γ 水平升高（P＜0.05）；治疗组治疗后IL-6、PCT、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05），IFN-γ 水平高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

TNF-α（pg/mL）113.48±0.25 51.09±0.16①②115.27±0.23 78.32±0.20①组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 52 52 IL-6（ng/L）78.49±0.21 32.57±0.17①②80.05±0.24 46.34±0.26①PCT（ng/mL）1.73±0.20 0.41±0.13①②1.64±0.18 0.58±0.15①IFN-γ（pg/mL）70.49±0.21 95.81±0.22①②69.53±0.18 83.42±0.24①

4.5 2 组治疗前后中医证候评分比较见表4。治疗前，2 组中医证候（咳嗽气粗、身热烦渴、痰黄带血、汗出、胸闷胸痛及口渴）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后中医证候（咳嗽气粗、身热烦渴、痰黄带血、汗出、胸闷胸痛及口渴）评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组治疗后中医证候（咳嗽气粗、身热烦渴、痰黄带血、汗出、胸闷胸痛及口渴）评分均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

口渴1.85±0.30 0.65±0.21①②1.90±0.25 1.14±3.29①组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 52 52咳嗽气粗5.21±0.38 1.46±0.31①②5.39±0.42 2.17±0.29①身热烦渴4.86±0.41 0.96±0.26①②4.71±0.32 1.95±0.36①痰黄带血3.07±0.71 0.87±0.28①②2.94±0.67 1.33±0.25①汗出2.39±0.24 0.82±0.23①②2.32±0.30 1.42±0.26①胸闷胸痛2.07±0.34 0.73±0.25①②1.96±0.32 1.35±0.28①

4.6 2 组不良反应发生率比较见表5。治疗组与对照组不良反应发生率分别为7.55%、9.62%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2 组不良反应发生率比较例（%）

5 讨论

重症肺炎为临床常见肺实质性炎症，易引发菌血症及毒血症等，致患者血压下降、神志不清、昏迷及休克等[5]。中医认为重症肺炎多因邪热由皮毛口鼻入肺，灼烁肺金，或风寒入里化热，郁而化火成毒，邪热壅盛，灼津为痰，痰热蕴结于肺，致肺气肃降失司，而致咳嗽、痰黄；痰热郁蒸，则见发热；痰热郁结使肺气受阻，则见胸闷、胸痛。重症肺炎多以痰热壅肺为主要证型，临床治疗以宣肺泄热、止咳化痰法为主。本研究所用宣白承气汤加味是在宣白承气汤的基础上，针对患者咳嗽气粗、痰黄、喘息气急等症状加浙贝母、蜜枇杷叶、蜜百部、葶苈子、紫苏子拟定。方中生石膏清肺泄热，苦杏仁宣肺止咳，瓜蒌皮清热化痰、宽胸散结，共为君药。浙贝母化痰止咳、清热散结，蜜枇杷叶、蜜百部化痰润肺止咳，葶苈子泻肺平喘，紫苏子润肺、下气消痰，共为臣药；生大黄泻蓄热、通腑滞、清热解毒，为佐药。诸药配伍，共奏宣通肺气、清热化痰、止咳平喘、清热解毒功效。在本研究中，治疗组总有效率高于对照组，中医证候评分均低于对照组，提示在西医常规治疗基础上联合宣白承气汤加味治疗能减轻患者临床症状，提高临床治疗效果。

动脉血气指标（PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、PaCO2）为临床检测肺通气功能的主要指标，在判断重症肺炎病情、预后及实施治疗中发挥重要作用[6-7]。本研究结果显示，治疗组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，提示宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗能够改善患者血气指标。现代药理研究表明，苦杏仁中的苦杏仁苷有抗炎作用，且苦杏仁苷被水解后对呼吸中枢抑制有明显改善效果[8]；大黄中大黄素等活性成分能够降低肺内一氧化氮水平，能通过清除肺内氧自由基来减少内毒素生成[9]；瓜蒌皮中的有机酸与三萜皂苷等活性成分可祛痰，增强机体耐缺氧能力[10]。

在重症肺炎发生发展中，炎症细胞因子水平能够反映病情严重程度及预后情况[11]。血清PCT 为诊断机体感染的主要指标；IL-6 是由淋巴细胞、巨噬细胞所分泌，血清PCT、IL-6 水平在一定程度上能反映肺部感染严重程度[12-13]；IFN-γ 具有抗炎活性作用，其水平降低可促进炎症因子释放，引发肺部炎症，参与肺炎的发生发展过程[14]；血清TNF-α 为促炎细胞类因子，在重症肺炎患者的血液中可发现大量TNF-α 表达[15]。本研究结果显示，治疗组炎症因子（IL-6、PCT、TNF-α）水平均低于对照组，IFN-γ水平高于对照组，提示宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗有利于减轻患者炎症反应。现代药理学研究表明，生石膏中水硫酸钙及硅酸有良好的抗炎效果[16]；浙贝母所含的生物碱、多糖、黄酮类等活性成分能够抑制肺组织中TNF-α 水平升高和抗病毒作用[17]；大黄中大黄素能够抑制IL-6、PCT 的表达发挥抗炎作用[18]。此外，治疗组与对照组治疗期间仅出现少数恶心呕吐、腹泻、皮疹及AST/ALT 偏高等不良反应，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗安全性较高，不会引起严重不良反应。

综上所述，宣白承气汤加味鼻饲辅助治疗重症肺炎痰热壅肺证，能够有效缓解患者肺炎症状，降低机体炎症反应，临床疗效显著，安全性较高。