加味桃红四物汤对骨质疏松性腰椎压缩性骨折瘀血阻滞型患者腰椎功能的影响

傅强，程德良，谢兴平，曹志军

绍兴市中西医结合医院，浙江 绍兴 312030

腰椎骨折是人体常见的骨折类型，以外伤后腰背部剧烈疼痛、活动障碍为主要表现，患者多有骨质疏松症病史。对于此类患者而言单纯内科保守治疗作用有限，经皮椎体后凸成形术已成为本病的一线手术方案，可使患者获得较好的解剖复位，但术后恢复较慢，且部分疗效仍不理想[1]。目前，骨质疏松性腰椎压缩性骨折术后常采用补钙和维生素D 为主的治疗方法，但长期使用易产生耐药性，且易引发不良反应。中医学认为骨折术后经脉损伤、气血瘀滞，不通则痛，骨质疏松性瘀血阻滞型患者多因肾阳亏虚影响脏腑、经络，使血液运行不利，脉道拘急，甚至寒凝血瘀造成瘀血阻滞，经脉不畅。桃红四物汤是活血祛瘀的经典名方，现代药理学证实其中的药物具有活血化瘀、镇痛、促进骨折愈合、抗炎、提高免疫力等作用[2]。本研究观察加味桃红四物汤治疗骨质疏松性腰椎压缩性骨折瘀血阻滞型患者的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准外伤后患者腰背部剧烈疼痛，腰部活动受限；骨密度T≤-2.5，骨峰值＜70%；腰椎CT或X 线可见骨折线，骨折端不连[3]。

1.2 辨证标准符合瘀血阻滞型辨证标准。腰背部刺痛，活动受限，舌淡红、苔薄黄，部分患者可见淡紫舌，脉细涩[4]。

1.3 纳入标准符合上述骨质疏松性腰椎压缩性骨折诊断标准及瘀血阻滞型辨证标准；住院患者，年龄18～75 岁；初次治疗且1 个月内未接受其他临床研究；患者对所用药物无过敏反应，服药依从性好。

1.4 排除标准病理性骨折；存在精神疾病及认知障碍；合并心、肝、肾等严重性器质性功能损害；妊娠期妇女。

1.5 一般资料选取2017 年8 月—2021 年1 月因骨质疏松性腰椎压缩性骨折瘀血阻滞型于绍兴市中西医结合医院行经皮椎体后凸成形术治疗的114 例患者，按随机数字表法分为对照组及观察组各57 例。对照组男31 例，女26 例；年龄41～75 岁，平均（56.15±4.93）岁；体质量指数19.5～29.9，平均24.51±2.30；病程9～48 h，平均（16.53±2.91）h；受伤椎体：L3椎体12 例，L4椎体8 例，L1椎体23 例，L2椎体14 例；压缩程度：25%＜压缩程度＜40%31 例，压缩20%～25% 26 例。观察组男33 例，女24 例；年龄39～75 岁，平均（55.62±5.91）岁；体质量指数17.7～29.1，平均23.80±2.59；病程7～49 h，平均（16.73±2.76）h；受伤椎体：L3椎体14 例，L4椎体9 例，L1椎体22 例，L2椎体12 例；压缩程度：25%＜压缩程度＜40%33 例，压缩20%～25%24 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经绍兴市中西医结合医院医学伦理委员会审核批准（20170320）。

2 治疗方法

2.1 对照组采用经皮椎体后凸成形术治疗，完善术前谈话及准备，在手术室C 臂机透视下对穿刺点行定位标记，常规消毒并铺设无菌洞巾，1%利多卡因局麻后主刀医师作切口（长约0.5 cm），椎弓根投影外上限方向缓慢刺入穿刺针，穿刺时使针与矢状面保持为15°，在透视下沿椎弓根缓慢置入至椎体后缘3 mm，置入完毕后取出内芯，继续置入导针至椎体2/3 处，对导丝行固定处理后将穿刺针缓慢拔出，将扩张器及工作套管沿导针缓慢置入后取出扩张器。保留工作套管，操作者置入钻头，置入球囊，缓慢扩张球囊并注入造影剂，观察骨折复位情况。复位满意并确认造影剂无渗漏后取出球囊，注入事先准备好的骨水泥3～5 mL，确认骨水泥注入位置良好，当骨水泥凝固后将之前置入的工作套管缓慢以减少损失，对皮肤及皮下组织行逐层缝合，无菌敷料外固定避免切口渗液。术后嘱患者不可立即起身，应保持俯卧位至少10 min 以上，留意手术部位是否出现不适。术后常规予康复训练，抗骨质疏松治疗，碳酸钙D3片（惠氏制药，国药准字H10950029，规格：600 mg）600 mg，每天1 次。阿法骨化醇片（重庆药友药业，国药准字H10950134，规格：0.5 μg）0.5 μg，每天1 次。

2.2 观察组在对照组基础上联合加味桃红四物汤加减治疗。处方：炒白芍20 g，桃仁、熟地黄、川芎各15 g，当归、红花、丹参、自然铜、骨碎补、续断各10 g，土鳖虫6 g，生甘草3 g。刺痛明显者加乳香、没药各10 g；面色苍白者加阿胶、人参各6 g；肿胀明显者加泽兰10 g。由绍兴市中西医结合医院中药房统一煎煮，每天1 剂，取汁300 mL，每次150 mL，每天口服2 次，治疗1 个月后复诊1 次，根据患者实际情况调整药物剂量。

2 组均连续治疗3 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①血清前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素-17（IL-17）、环氧合酶-2（COX-2）。比较2 组治疗前1 d 和治疗3 个月后血清PGE2、IL-17、COX-2 指标值改善情况，均采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定，抽取2 组清晨空腹静脉血5 mL，置于离心机中以半径10 cm、3 000 r/min 的速度离心10 min，取上层血清进行检测。PGE2、IL-17 所需试剂盒由上海研卉公司提供（批号20170403、20171206、20190604、20200805），COX-2 测定所需试剂盒由南京建成公司提供（批号 20170206、 20180905、20191005、20201204）。②血清骨碱性磷酸酶（ALP）、护骨素（OPG）。比较2 组治疗前1 d 和治疗3 个月后ALP、OPG 水平，ELISA 法测定，步骤同①，试剂盒由西门子公司生产（批号20170503、20171206、20180604、20200103、20201109）。③健康状况调查简表评分（SF-36）[5]、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[3]、腰椎功能障碍指数评分（ODI）[3]。SF-36 总分分值35～140 分，用于评估患者生活质量，分值越高代表生活质量越高，包括躯体功能、躯体功能角色、社会功能、心理卫生、肌肉痛、活力、情绪角色、总体健康状态。ODI 评分总分50 分，用于评价患者腰椎功能，包括生活自理、疼痛、社会生活、睡眠、步行、性生活、提物、坐位、旅游、站立10 个问题，各问题依据严重程度分为5 级，0 为不存在，统计总分值，分值越高代表腰椎功能越差。VAS 评分由主治以上的医师2 名指导患者选出疼痛感觉对应刻度尺上的数值，总分分值0～10 分，0 分为无疼痛，10 分提示最严重的疼痛。④骨折愈合时间、疼痛缓解时间。

3.2 统计学方法应用SPSS22.0 统计学软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：经治疗后骨折端已无疼痛或明显改善，骨折线愈合；有效：经治疗后患者骨折端疼痛缓解，但仍存在，骨折线愈合；无效：经治疗后症状未改善，骨折线仍未愈合[7]。

4.2 2 组治疗前后血清PGE2、COX-2、IL-17 水平比较见表1。治疗前，2 组血清PGE2、COX-2、IL-17 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清PGE2、COX-2、IL-17 水平均较治疗前下降（P＜0.05），观察组血清PGE2、COX-2、IL-17 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后血清PGE2、COX-2、IL-17 水平比较（±s）

表1 2 组治疗前后血清PGE2、COX-2、IL-17 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数57 57 PGE2（ng/mL）治疗前406.27±48.93 408.65±49.67 0.539 0.467治疗后281.15±35.08①176.86±29.87①13.162＜0.001 COX-2（ng/L）治疗前29.63±4.91 28.68±4.82 0.483 0.523治疗后22.53±3.63①15.62±2.81①10.094＜0.001 IL-17（pg/mL）治疗前97.26±6.93 98.35±7.28 0.503 0.502治疗后62.37±5.62①39.28±4.86①16.164＜0.001

4.3 2 组治疗前后血清BGP、OPG 水平比较见表2。治疗前，2 组ALP、OPG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清ALP、OPG水平均较治疗前升高（P＜0.05），观察组ALP、OPG水平均高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清BGP、OPG 水平比较（±s）

表2 2 组治疗前后血清BGP、OPG 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数57 57 ALP（IU/L）治疗前68.05±8.63 67.14±8.47 0.603 0.403治疗后81.26±9.74①107.13±11.85①12.086＜0.001 OPG（U/L）治疗前30.25±4.93 30.61±4.76 0.493 0.513治疗后38.26±5.29①45.61±5.04①10.295＜0.001

4.4 2 组治疗前后各项评分比较见表3。治疗前，2 组各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组VAS 评分、ODI 评分均较治疗前下降，SF-36 评分均较治疗前上升（P＜0.05）；观察组VAS评分、ODI 评分均低于对照组，SF-36 评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后各项评分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后各项评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数57 57 VAS 评分治疗前8.03±0.94 8.26±0.87 0.529 0.476治疗后4.06±0.49①1.06±0.17①14.163＜0.001 SF-36 评分治疗前62.03±9.82 61.57±9.65 0.483 0.524治疗后81.15±8.43①92.95±11.9①9.295＜0.001 ODI 评分治疗前61.79±8.28 62.41±8.06 0.615 0.391治疗后32.06±6.05①23.19±4.27①10.162＜0.001

4.5 2 组骨折愈合情况比较见表4。观察组骨折愈合时间、疼痛缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组骨折愈合情况比较（±s）d

表4 2 组骨折愈合情况比较（±s）d

组 别对照组观察组t 值P例数57 57骨折愈合时间85.14±6.14 69.17±5.27 13.294＜0.001疼痛缓解时间20.18±2.95 14.97±2.86 11.285＜0.001

4.6 2 组临床疗效比较见表5。观察组总有效率为96.49%，对照组总有效率为80.70%，2 组比较，差异有统计学意义（χ2=7.604，P＜0.05）。

表5 2 组临床疗效比较例（%）

5 讨论

骨质疏松症是常见的代谢性骨病，以骨量低下、骨皮质变薄、脆性增加、骨微结构损伤为特征，是导致中老年人骨折的重要因素。本病的病因病机与血瘀关系最为密切，骨折损伤局部脉道，离经之血溢于脉外形成瘀血，最终形成瘀血阻滞之证[6]。桃红四物汤衍方早期主要用于妇科疾病，发挥养血调经、活血祛瘀之功效，因疗效显著，逐渐拓展了行气活血祛瘀的治疗范围。笔者切合骨质疏松瘀血阻滞之特点，采用加味桃红四物汤治疗，疗效显著。

本病归属于中医骨痹、骨折范畴，病位在骨，患者多为中老年人，随着年龄增长患者肾气日渐亏虚。肾主骨，生髓，肾为全身阴阳之根本，肾虚则发骨质疏松症，这与现代医学退行性改变理论相符合。骨折创伤可损伤骨骼、组织、肌肉及血管，导致血行脉外，瘀血停滞于筋脉、肌表，故而肿胀疼痛明显。对于骨折患者而言，治疗当遵守急则治其标的治疗原则，以活血化瘀为主，随着病情好转，瘀血清除后则应以扶正为本。桃红四物汤是中医治疗瘀血证的代表方，对于各种瘀血性疾病均有较好疗效，笔者对此进行调整，加以疗伤续折、强腰膝之品组成加味桃红四物汤。方中熟地黄养血补血、益肾填精，为全方君药；桃仁、红花均有活血化瘀、止痛功效，红花性温，促进瘀血消散；当归养血补血、化瘀止痛，使全方补而不滞；川芎具有祛风止痛、化瘀功效，与红花合用一气一血，促进瘀血清除，上述药物合用为臣药；炒白芍养血补肝、柔肝止痛，肝体阴而用阳，肝血充足则肝疏泄得以恢复；丹参活血化瘀，且性偏寒，对于瘀血引起的各类疾病均有较好疗效。丹参还可预防瘀血郁久化热；自然铜、骨碎补、续断合用共奏疗伤续折功效，其中骨碎补还可益肾祛风，续断则可强腰膝，促进腰椎功能恢复；土鳖虫破血逐瘀，对于顽固性瘀血有较强地清除作用，上述药物合为佐药；生甘草调和诸药，为使药。全方共奏化瘀通络、活血止痛、益肾补气之效。加味桃红四物汤主要针对瘀血阻滞严重或久病未愈者，治疗以通络为主，攻补兼施、通络为法，加乳香、没药等药物以散瘀通络。本研究结果显示治疗后观察组SF-36 评分高于对照组，VAS评分、ODI 评分均低于对照组；治疗后观察组骨折愈合时间、疼痛缓解时间均短于对照组，总有效率96.49%高于对照组80.70%。表明加味桃红四物汤能够有效提高疗效，缓解患者疼痛，改善腰椎功能，从而提高患者生活质量。

骨质疏松症患者存在炎症反应，体内炎性-促炎平衡被打破，而骨折创伤及手术又可加重炎症反应，影响骨折恢复。IL-17 是重要的促炎性因子，其高表达时可加重骨质破坏，影响骨质修复，并且还可损伤血管内皮功能，增大骨折术后血栓发生几率[7-8]。骨折术后疼痛是影响患者术后康复的关键因素，IL-17 在炎症网络启动中起着重要作用，处于高表达时可促使COX-2、PGE2 等疼痛介质分泌，加速炎性渗出，引起组织水肿及粘连，而被认为是引起疼痛的关键[9-11]。本研究结果显示，治疗后观察组血清PGE2、IL-17、COX-2 水平均低于对照组，说明采用加味桃红四物汤治疗，可有效改善机体生理功能，抑制炎症发生发展，缓解患者疼痛。

OPG 和ALP 均是临床上重要的骨代谢指标，其中OPG 是来源于骨细胞的骨代谢调控因子，其数值有助于评估成骨细胞活性及功能[12]。ALP 为骨形成相关指标，可反映骨细胞活性，生理状态下青春期由于骨质生长较快，可使ALP 水平显著升高[13]。骨折患者ALP 水平代偿性提高，其数值越高提示骨质恢复越快，其数值降低可使骨折患者术后骨不连、畸形等并发症发生率提高[14]。本研究结果显示，治疗后观察组血清ALP、OPG 水平均高于对照组，骨代谢指标得到更有效调节，这说明加味桃红四物汤能有效调节血清ALP、OPG 水平。OPG 由成骨细胞分泌，与破骨细胞分化因子竞争性结合，其水平上升，能减少破骨细胞产生，达到骨保护作用。

综上，加味桃红四物汤治疗骨质疏松性腰椎压缩性骨折瘀血阻滞型患者，有助于减轻炎症反应，调节骨代谢指标值，促进腰椎功能恢复，提高临床疗效。