精细化照护技术在减少早产儿PICC导管相关性感染的应用

李青,吴燕,唐云飞,华玲玲,周敏（江南大学附属儿童医院（无锡市儿童医院）,江苏 无锡 214000）

精细化照护技术指针对早产儿住院期间所存在的护理问题，新生儿科护理人员应用专科知识及技能为早产儿提供专业、个性化、连续性护理措施，尽可能维持早产儿各系统稳定，减少对早产儿刺激，进而降低相关并发症发生率，提高早产儿生存率，从而进一步提高早产儿的生存质量，其中包含个体化发育支持护理评估程序、气道集束化照护技术、营养喂养技术、血管通路的建立和管理技术、家庭参与式照护技术五大技术[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉进行穿刺置入导管，导管尖端定位于中心静脉的一项医疗技术[2]。PICC具有留置时间长、创伤性小、穿刺成功率高、避免频繁穿刺、减少刺激性药物损伤血管等优势，近年来广泛应用于新生儿重症监护室（Neonatal intensive care unit，NICU）[3]。导管相关性血流感染（Catheter-related Blood Stream Infection，CRBSI）是新生儿PICC导管留置期间常见的并发症，CRBSI影响新生儿救治，增加后期慢性肺病、脑损伤、神经发育不良和胃肠疾病发病率，对新生儿生命构成严重威胁[4]。早产儿指胎龄＜37周的活产婴儿，其身体及各器官功能发育不成熟，免疫力低下，救治期间易发生各种并发症，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎[5]，严重者将影响近期生存率及远期生活质量[6]，故临床救治期间需尽可能减少刺激，预防和减少并发症发生。精细化照护技术的应用对早产儿减少不必要刺激、维持各系统稳定至关重要[7]。本研究将精细化照护技术应用于早产儿临床照护中，为早产儿提供专业、个性化、连续性护理措施，改善血管通路建立及管理流程，提高PICC导管使用的安全性，旨在降低救治期间早产儿PICC导管相关性感染，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2022年1月-2023年4月在无锡市某三级儿童医院新生儿科NICU病房救治期间行PICC的早产患儿作为研究对象。纳入标准：①胎龄＜37周的活产婴儿；②初次行PICC，由具有资质的专科护士进行置管且一次性穿刺成功；③选用导管均为同一家公司生产；④患儿监护人签署PICC穿刺同意书且同意此次研究；⑤患儿救治成功，PICC顺利拔管。排除标准：①患儿救治失败；②非计划性拔管患儿；③监护人要求退出本研究。入选的68例早产患儿以时间为界限分为对照组和试验组，其中将2022年1月-2022年8月行PICC的早产患儿34例作为对照组，采用传统导管管理护理技术；2022年8月底，构建精细化照护技术课程并对医护人员进行系统培训；将2022年9月-2023年4月行PICC的早产患儿34例作为试验组，并对试验组早产患儿临床护理工作中的导管管理实施精细化照护技术。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.5），具有可比性，见表1。在试验组临床护理工作中，所有护理人员均采用精细化照护技术进行临床PICC导管管理工作，而非间断性地进行干预，保证精细化照护贯穿本次研究。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组予以传统的导管管理护理技术，在早产患儿的临床照护及PICC导管管理中，注意手卫生，无菌操作贯穿PICC置管、用药、维护等过程，并定期进行院感督察，组织护理人员进行导管相关性血流感染知识培训及讨论、临床操作考核。

1.2.2 试验组干预方法

1.2.2.1 组建精细化照护项目组 本科室成立精细化照护项目组，纳入标准：NICU病房工作时间累积满1个月、有护士执业资格证书的护理人员；排除标准：病假、产假护理人员。最终共纳入34名NICU护理人员，均为女性，其中副主任护师2名，主管护师9名，护师13名，护士10名，年龄为21-47岁，平均（34.5±7.5）岁，工作年限为3-25年，平均（9.29±5.47）年，培训对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书。由护士长、副护士长共2名担任精细化照护小组组长，负责整个系统培训方案的制定与指导，以及整个研究进度的把控；NICU责任护士1名担任副组长，负责小组内的人力资源安排、任务布置及操作考核；5名NICU专科护士担任培训授课老师，负责小组内系统化培训与实际临床工作的指导；2名临床护理人员担任数据统计员，负责本研究数据记录、整理；1名院感防控监督员，负责本次研究的院感质控，其余23名NICU护理人员经过系统化培训后，在早产儿PICC维护中，均采用精细化照护技术完成PICC导管维护及临床护理工作，小组成员架构表见图1。

图1 精细化照护组成员架构图

1.2.2.2 精细化照护课程内容设置 精细化照护课程基于“长三角极超低出生体重早产儿精细化照护技术的联合攻关项目技术”内容和新生儿床旁护理同质化服务精细化管理知识[8]，结合极低和超低出生体重早产儿的发育发展特点制定精细化照护课程方案，见表2。其课程中，血管通路的建立及管理技术在早产儿PICC导管管理上强调更专业、个性化照护。

表2 精细化照护课程方案

1.2.2.3 精细化照护技术在早产儿PICC管理中的干预方法 NICU临床护理人员在操作前需进行置管、维护、感染预防等相关知识培训，并经过理论、操作考核，获得专业机构授予相关资质证书，确认具备PICC导管置管、维护、预防感染的胜任能力。在接触早产患儿及PICC置管、用药、维护前后，加强手卫生概念，每次流动水洗手＞60s，其中洗手液在手部揉搓至少15s[9]，再戴外科橡胶无菌手套进行置管、维护、用药等操作。早产儿用药期间，PICC导管与无针注射器、输液皮条连接前，使用氯己定消毒液擦拭无针输液接口10-15s，待干30s后进行连接。早产儿连续给药期间，输液皮条每24h更换一次，输液装置每班评估运行情况。输液装置连接后使用无菌纱布敷料覆盖连接部位，一旦出现敷料潮湿、污染等情况，立即更换无菌纱布敷料。留置PICC导管期间，护理人员每日评估PICC留置的必要性，评估早产儿的肠内营养液体量、喂养耐受情况及肠外营养液体量，及时拔出非必要留置的PICC导管[10]，定期院感督察，组织导管相关性血流感染知识培训及讨论、临床操作考核。

1.3 评价指标及资料收集方法

1.3.1 精细化照护项目组组员PICC管理培训前后理论、操作成绩 精细化照护课程培训前后，组员对早产儿PICC血管通路建立及管理的理论、操作成绩将作为本研究的一项评价指标。护理是基于理论知识临床实践的学科，保持理论知识与临床实践的一致性才能实现质变到量变的累积。培训前后对组员进行理论、操作考核，并将成绩汇总比较，反映了小组护理人员对PICC血管通路建立及管理流程专业知识的掌握情况，成绩低的护理人员说明其在临床PICC导管的管理中存在较多知识薄弱点或盲点。

1.3.2 两组PICC导管相关性感染发生率 将两组PICC早产患儿的CRBSI发生率作为本研究的评价指标。PICC导管血流感染发生率定义为留置中心静脉导管期间或拔出中心静脉导管48h内发生原发性且与其他部位存在感染无关的血流感染[11]。美国疾病预防控制中心2002年修订的《预防血管内导管相关性血流感染指南》有关CRBSI诊断标准：具有临床感染迹象，①如发热（体温＞38.5℃）、寒颤和（或）低血压；②血培养至少可获得1个阳性结果；③导管端经半定量培养≥15个菌落/导管段或定量培养≥102个菌落/导管段，且与外周静脉血中分离出和抗菌谱相同种类的病原菌，无其他明确感染源。导管相关性血流感染发生率=感染患者数/总置管天数×1000‰。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0统计学软件对数据进行系统分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；对于不满足正态分布的计量资料采用非参数检验；对计数资料采用χ2检验或秩和检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精细化照护项目组组员对早产儿PICC管理培训前后理论、操作成绩 精细化照护项目组中23名组员在培训前、培训后均参与理论及操作考核，培训前的理论成绩为（70.96±10.67）分，操作成绩为（77.35±8.91）分，培训后的理论成绩为（85.22±7.69）分，操作成绩为（92.43±5.19）分，所有成员理论成绩、操作成绩均及格，培训后理论成绩、操作成绩均高于培训前，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 精细化照护项目组组员在早产儿PICC管理培训前后理论、操作成绩比较

2.2 两组PICC导管相关性感染发生率 本研究共发生6例导管相关性感染，其中对照组6例（17.7%），总留置导管日436天，CRBSI发生率为13.76‰，试验组0例（0%），总留置导管日410天，CRBSI发生率为0‰，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组PICC导管相关性感染发生率

3 讨论

3.1 精细化照护课程培训后，组员理论、操作成绩提升 本研究结果显示，精细化照护课程培训后，组员对早产儿PICC血管通路建立及管理流程有了理论、操作方面的提升。培训前的理论成绩为（70.96±10.67）分，操作成绩为（77.35±8.91）分，培训后的理论成绩为（85.22±7.69）分，操作成绩为（92.43±5.19）分；培训前理论成绩＜60分有3人（13.04%），培训后所有组员理论成绩、操作成绩均及格，且培训后理论成绩、操作成绩均高于培训前，差异具有统计学意义（P＜0.001）。护理是基于理论知识临床实践的学科，保持理论知识与临床实践的一致性才能实现质变到量变的积累。精细化照护组组员由专科护士授课、副组长督察、考核，合格后确认具备胜任能力方可参与临床护理工作。理论、操作成绩低的护理人员说明培训前存在较多知识薄弱点或盲点，而在精细化照护课程培训后，其理论、操作成绩有了明显提高，反映了小组护理人员经过培训后对精细化照护知识、血管通路建立及管理流程专业知识的掌握程度均有所提升。

3.2 精细化照护技术可减少早产儿PICC导管相关性感染 本研究结果显示，精细化照护技术的临床应用，为早产儿提供专业、连续性护理措施，改善血管通路建立及管理流程，提高PICC导管使用的安全性，可减少早产儿PICC导管相关性感染。临床护理工作中，早产儿因身体及各器官功能发育不成熟、免疫力低下，抵抗细菌感染的能力弱，救治期间易发生各种并发症，所以CRBSI的发生率远高于其他患者。随着医学技术迅猛发展，PICC具有留置时间长、创伤性小、穿刺成功率高、避免频繁穿刺、减少刺激性药物损伤血管等优势，是维系早产儿和极（超）低出生体重儿的生命线，近年来广泛应用于NICU早产儿的救治中，所以临床护理人员面临巨大挑战时，熟练掌握血管通路建立及管理流程专业知识，对提高PICC导管使用安全性有着十分重要的意义。

4 小结

精细化照护技术在早产儿临床护理工作中的应用，为早产儿提供专业、连续性护理措施，能够改善血管通路建立及管理流程，提高PICC导管使用的安全性，降低早产儿PICC导管相关性感染发生率。但本研究仅在一所三级儿童专科医院的NICU病房开展，且样本量小，未对患儿拔管后的生长发育及感染控制进行追踪。后续工作中可开展多中心、大样本的对照试验，深入探讨精细化照护技术对降低早产儿PICC导管相关性感染的影响。