保护动机理论指导下的渐进性康复护理模式在肺癌放疗患者中的应用

【摘要】 目的：評价保护动机理论（PMT）指导下的渐进性康复护理模式在肺癌放疗患者中的干预效果。方法：纳入2019年10月—2022年10月在九江市第三人民医院肿瘤科放疗区接受放疗的70例肺癌患者进行前瞻性随机对照研究。按照随机数字表法分为研究组与对照组，各35例。对照组给予常规护理及运动康复训练干预，研究组在对照组基础上给予PMT指导下的渐进性康复护理模式干预，均初步干预4周。评估两组肺功能、癌因性疲乏、运动自我效能及肺部并发症情况。结果：研究组1例死亡，对照组1例失访，最终两组均34例患者进入本次研究。干预4周后，两组第1秒用力呼气容积（FEV₁）、用力肺活量（FVC）及最大通气量（MVV）实测值占预计值百分比均低于干预前，但研究组均高于对照组（P<0.05）；干预4周后，两组癌因性疲乏（CRF）量表各维度及总分均高于干预前，但研究组均低于对照组（P<0.05）；干预4周后，研究组运动自我效能整体情况优于对照组（P<0.05）；两组肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.183，P=0.669）。结论：PMT指导下的渐进性康复护理模式在降低肺癌放疗患者肺功能损伤、减轻癌因性疲乏程度及改善运动自我效能上均具有积极的意义。

【关键词】 肺癌 放射治疗 保护动机理论 渐进性康复护理模式

Application of Progressive Rehabilitation Nursing Model under the Guidance of Protection Motivation Theory in Lung Cancer Patients with Radiotherapy/XIANG Pingping. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -115

[Abstract] Objective： To evaluate the intervention effect of progressive rehabilitation nursing model under the guidance of protection motivation theory （PMT） in lung cancer patients with radiotherapy. Method： A total of 70 patients with lung cancer who received radiotherapy in the Radiotherapy Area of the Department of Oncology， Jiujiang Third People's Hospital from October 2019 to October 2022 were included in the prospective randomized controlled study， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given routine nursing and exercise rehabilitation training intervention， and the study group was given progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT on the basis of the control group， with initial intervention for 4 weeks. Pulmonary function， cancer-related fatigue， exercise self-efficacy and pulmonary complications were evaluated in both groups. Result： One case died in the study group and one case was lost to follow-up in the control group. Finally， 34 patients in both groups entered the study. After 4 weeks of intervention， the percentages of measured values of forced expiratory volume in one second （FEV₁）， forced vital capacity （FVC） and maximal voluntary ventilation （MVV） in predicted values of both groups were lower than those before intervention， but those in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， each dimensions scores and total scores of cancer-related fatigue （CRF） scale were higher in both groups than those before intervention， but those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， the exercise self-efficacy of the study group was better than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of pulmonary complications between the two groups （χ²=0.183， P=0.669）. Conclusion： Progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT has positive significance in reducing pulmonary function injury， reducing the degree of cancer-related fatigue and improving exercise self-efficacy in lung cancer patients with radiotherapy.

[Key words] Lung cancer Radiotherapy Protection motivation theory Progressive rehabilitation nursing model

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.024

放射治疗（简称放疗）可改善中晚期肺癌患者生存质量，提高其生存率，也可降低局部肿瘤复发风险^[1]。但放疗带来的肺组织放射损伤不容忽视，可导致患者出现咳嗽、气促及疲乏、疼痛等症状，降低治疗依从性进而影响患者正常治疗进程^[2-3]。既往研究发现循环渐进的康复护理对提高肺部疾病患者肺功能具有一定的效果，这可能与肺康复锻炼可改善患者呼吸功能，缓解呼吸困难等症状有关^[4]。田君等^[5]指出动机行为转化的渐进性康复护理可明显改善肺癌化疗患者生活质量。而行为的转化是基于自我保护意识这一需求，且临床研究证实保护动机理论（protection motivation theory，PMT）可有效提高老年肺癌化疗患者治疗依从性及缓解其负面情绪^[6]。PMT在其他恶性肿瘤疾病中也取得了良好的干预效果^[7-8]。但基于PMT与渐进性康复护理模式联合应用的效果尚缺乏有效的证据。鉴于此，本研究将PMT指导下的渐进性康复护理模式应用于肺癌放疗患者中，为临床康复护理方案制订提供更多思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入九江市第三人民医院肿瘤科2019年10月—2022年10月收治的并在本院放疗区接受放疗的70例肺癌患者进行前瞻性随机对照研究。纳入标准：（1）符合文献^[9]《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》中非小细胞肺癌诊断标准；（2）临床分期为ⅢA、ⅢB期^[10]，经专家综合会诊不能或不适合手术治疗；（3）具备放疗适应证且首次接受放疗；（4）预计生存期>6个月；（5）认知功能正常，具有自主沟通能力；（6）生活可自理，可配合完成相应的训练。排除标准：（1）伴有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；（2）合并其他系统恶性疾病或心、肝、肾等重要器官功能异常；（3）有运动禁忌证，如下肢静脉血栓、未控制的高血压、严重贫血等；（4）正在服用抗精神病药或有精神病史；（5）继发性肺癌。剔除或脱落标准：（1）研究期间死亡；（2）研究期间更改既定治疗方案；（3）各种原因失访。将70例患者按照随机数字表法分为研究组与对照组，各35例。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦审2018年016）审批，患者知情同意。

1.2 方法

两组均采用三维适形技术进行放疗，每周放疗5次，每天1次，共计20次。

1.2.1 对照组 于放疗期间给予对照组常规护理及运动康复训练干预。（1）常规护理。①健康教育：发放肺癌放疗等疾病相关知识手册并告知患者各项检查的注意事项；告知其科室将定期进行健康讲座，鼓励患者及其家属积极参与。②基础护理：做好晨晚间护理；按医嘱监测生命体征；做好口腔、皮肤等护理工作，预防感染及放射性皮炎等放疗副作用。③病情观察：及时识别恶心、呕吐等胃肠道反应、皮肤水肿、糜烂及水疱等放疗副作用，予以对症支持护理。④健康生活指导：纠正患者不良生活习惯，规定作息时间，鼓励患者进食营养丰富的食物，忌烟、酒、辛、辣等刺激性食物。⑤心理干预：采用榜样激励、家庭关怀等方式对出现不良情绪的患者进行心理疏导，必要时遵医嘱给予其药物治疗。（2）运动康复训练。于每1次放疗结束后进行。训练前评估患者的运动耐量（参照李超等^[11]、朱虹玉等^[12]考量肿瘤患者机体状况制订的步行分级标准评估，分为3级：<5 000步/d为低运动量，5 000～7 499步/d为中等运动量，≥7 500步/d为高运动量），根据患者情况指导其进行个体化运动训练。低运动量者主要以呼吸循环训练为主：取半卧式，鼻子深吸气，用口缓慢呼出，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收紧，20 min/次，2次/d；中运动量者以呼吸体操训练为主：站立位，双臂侧平举，呼气时身体向前弯曲，用右手去触碰左脚，然后吸气恢复初始状态，之后呼气用左手去触碰右脚，吸气恢复初始状态，20 min/次，2次/d；高运动量者以有氧运动训练为主：爬楼梯、快走、慢跑等，20 min/次，2次/d。1周后再次评估患者情况，调整运动方案或增加运动量。初步干预时间为4周。

1.2.2 研究组 放疗期间，研究组在对照组基础上应用PMT指导下的渐进性康复护理模式进行干预。（1）成立PMT干预小组。成员包括研究者本人、1名主治医师、1名科室护士长、1名肿瘤专科护士。小组职责如下：主治医师负责疾病知识指导；护士长负责授课；专科护士实施干预方案及资料收集。（2）PMT干预方案构建。研究小组前期查阅了大量文献资料，其中包括PMT和渐进性康复护理的干预性研究的文献，认真分析总结，再结合肺癌放疗患者的疾病特点，共同讨论并拟定初步干预方案。根据专家的意见和建议，研究小组对干预方案进行修订，形成了基于PMT指导下的渐进性康复护理模式。（3）方案具体实施。①第一阶段（入院1周）：强化教育。通过集体教育（以集体授课的形式进行，3次，45 min/次。以疾病手册、视频等方式提高患者对化疗的特点、常见并发症等方面的了解度；并讲解肺康复锻炼、用药的重要性）、专题讲座（1次时长为60 min。以“康复”为主题，讲解饮食、肺功能锻炼、用药等知识；通过现场示范的方式讲解呼吸锻炼方法，指导患者进行简单肺功能锻炼）、个体访谈（以访谈的方式了解患者對肺癌化疗知识掌握度、希望解决的最大问题等，告知患者遵医和肺康复锻炼的重要性）的形式开展肺癌放疗知识教育。②第二阶段：健康行为培养。干预小组指导患者记录肺康复锻炼日志（参考对照组康复锻炼方案）、饮食状况、病情观察日志，及时鼓励患者行为改善取得的进步及成效，并在群体教育或集体康复训练过程中邀请自我管理行为改善较佳者进行经验分享。干预小组定期通过微信等平台推荐一些肺功能锻炼的小视频、锻炼带来益处的文章，开展病友交流会分享自我管理经验并予以适当点评，鼓励患者健康行为。③第三阶段：评估患者心理状态，根据评估结果，鼓励患者积极参与各种肺癌化疗讲座、培训等；并鼓励患者家属参与康复护理中，针对性缓解患者负面情绪。鼓励患者在身体耐受的情况下按目前运动处方继续开展运动。初步干预时间为4周。

1.3 观察指标及判定标准

（1）肺功能：干预前、干预4周后采用肺功能检测仪（康讯医疗，PowerCube-Body）检测患者第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV），测定3次，以最佳值作为数值记录，并以各指标实测值占预计值的百分比表示最终指标。（2）癌因性疲乏：干预前、干预4周后采用Okuyama等^[13]编制的癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）量表评估，该量表3个维度，包括躯体疲乏（7个条目）、认知疲乏（4个条目）、情感疲乏（4个条目），共15个条目，每个条目采用0～4分计分法，总分为0～60分，分值越高表示患者癌因性疲乏程度越重。该量表Cronbach's α为0.821，重测效度为0.864。（3）运动自我效能：干预4周后采用运动自我效能量表（该量表是李丹等^[14]结合国内外研究进行编制），包括身体、心理、物理环境、社会环境因素，共15个条目，采用Likert 5级（1～5分）评分法，总分15～75分，分数越高表示个体的运动自我效能越好。效能强度划分标准：得分<量表总分的40%为运动自我效能较差；得分为量表总分的40%～80%为中等；得分>量表總分的80%为良好。该量表的Cronbach's α为0.920，重测效度为0.918。（4）肺部并发症：记录并比较两组干预期间放射性肺炎、肺不张等并发症发生情况。

2 结果

2.1 基线资料

研究组1例死亡，对照组1例失访，最终两组各34例患者进入本次研究。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 肺功能

干预前，两组FEV₁、FVC及MVV实测值占预计值的百分比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，两组FEV₁、FVC及MVV实测值占预计值的百分比均低于干预前，但研究组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 癌因性疲乏

干预前，两组CRF各维度及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，两组CRF各维度及总分均高于干预前，但研究组均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 运动自我效能

干预前，两组运动效能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，观察组运动自我效能整体情况优于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 肺部并发症

干预期间，研究组肺部并发症发生率为5.88%（1例放射性肺炎，1例肺不张），对照组为11.76%（3例肺不张，1例放射性肺炎），两组肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.183，P=0.669）。

3 讨论

目前常规的癌症放化疗护理方案涉及内容较多，如化放疗损害、饮食、心理等，可从多个方面来降低放化疗带来的副作用。但研究显示大部分癌症患者伴有癌因性疲乏、焦虑、抑郁等症状，导致其自我感觉负担较重^[15-16]。心理痛苦、感觉负担等均可降低癌症患者自我效能，促使常规康复护理效果不佳^[17]。个体内在因素和外界环境因素共同影响了健康行为的实施，通过改变个体自身健康行为可能对提高临床效果有益。

本研究以改变个体健康行为为目标，应用PMT指导下的渐进性康复护理模式进行干预，结果显示干预后两组患者的肺功能指标（FEV₁、FVC及MVV实测值占预计值百分比）均有所降低，可能是放疗可损伤正常肺组织，引起放射性肺炎，导致其肺功能降低。但本研究结果也显示研究组肺功能指标均高于对照组（P<0.05），这一结果提示PMT指导下的渐进性康复护理模式可一定程度上降低肺癌放疗患者肺功能损伤。孙兆清等^[18]将PMT模式护理应用于慢阻肺患者中也得到了类似的结果。深入分析其原因可能与该理论的干预机制有关：（1）第一阶段通过集体教育、专题讲座的形式提高患者对自身疾病严重程度和自身易感程度的认识；通过个体访谈帮助患者解决自身疑惑，不断增加患者对自身疾病的控制感觉。这些措施可最大限度地激发肺癌放疗患者的保护动机，从而做出相应的正向行为改变。（2）第二阶段在患者健康行为意识建立的基础上不断强化其健康行为。通过肺康复锻炼日志等提高患者自我护理的积极性，利于肺康复锻炼计划顺利实施。相关研究指出肺康复锻炼可促使肺癌患者肺功能的改善^[19]。故PMT指导下的渐进性康复护理模式可通过提高患者运动效能来降低放疗引起的肺损伤。（3）第三阶段根据患者心理评估结果进行针对性干预，降低了肺癌放疗患者改变过程中的反应代价，促使了健康行为的形成并进一步减轻放疗带来的肺损伤。本研究中研究组整体运动自我效能也优于对照组（P<0.05），进一步证实了该理论的干预机制，利于患者健康行为形成，提高自我效能感。

相关证据表明癌因性疲乏可导致癌症患者出现错误认知及消极应对趋向，极大影响患者的生活质量及后期治疗进程^[20]。本研究中两组患者干预后癌因性疲乏程度均未出现降低，反而有明显的升高，但本研究中干预组CRF各维度评分及总分均低于对照组（P<0.05），提示PMT指导下的渐进性康复护理模式在缓解肺癌放疗患者癌因性疲乏上具有一定效果。刘妍等^[21]将健康行为导向的干预模式应用于乳腺癌患者中也得到了这一结果。其可能机制为该模式不断强化患者对肺癌放疗的认知，不断提高患者疾病管理水平，可达到减轻疾病症状负担、缓解不良情绪的目的。该模式中鼓励家庭成员参与护理，而相关研究发现家庭干预可降低癌症患者的负面情绪^[22]。此外，PMT强调个体主动参与健康行为管理，并充分考虑到内外环境因素对个体行为的影响作用，为院外干预及连续性干预提供支持，可有效降低患者疾病不确定感，进而减轻其癌因性疲乏。

本研究还观察了干预期间患者的肺部并发症情况，但无明显差异。理论上来说肺癌放疗患者肺功能改善及运动自我效能感的提高对降低肺部并发症具有积极的意义。但可能是本研究观察时间较短或样本量较少的原因导致两组差异性不大，故这一研究结果还需进行验证。

综上所述，PMT指导下的渐进性康复护理模式在降低肺癌放疗患者肺功能损伤、减轻癌因性疲乏程度及改善运动自我效能上具有积极意义。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文编辑：陈韵）

①江西省九江市第三人民医院 江西 九江 332000

通信作者：向萍萍