肌骨超声辅助体外冲击波疗法治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤临床研究

黄泽锋 胡立宏 唐亮 任洪峰 朱履刚 李欢乐 薛志超 云林森 阴腾龙 常祺

【摘要】 目的：探討肌骨超声辅助体外冲击波疗法（ESWT）治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的效果。方法：选取2019年3月—2023年3月中国人民解放军联勤保障部队第989医院骨科门诊所收治65例陈旧性踝关节外侧副韧带损伤患者（77例踝关节），按随机数字表法将患者分为使用肌骨超声辅助ESWT的ET组（31例）及使用中药熏蒸及超短波治疗的TT组（46例）。比较两组视觉模拟评分法（VAS）评分、Kaikkonen踝关节损伤功能评分和简明健康状况调查表（SF-36）评分。结果：两组治疗后各时间节点VAS评分均较治疗前（T₀）降低（P<0.05）。治疗后15 d（T₁），TT组VAS评分低于ET组（P<0.05）；治疗后3个月（T₄），ET组VAS评分低于TT组（P<0.05）。两组治疗后各时间节点Kaikkonen踝关节损伤功能评分均较T₀时升高（P<0.05）；T₁时，TT组Kaikkonen踝关节损伤功能评分明显高于ET组（P<0.05）；T₄时，ET组Kaikkonen踝关节损伤功能评分高于TT组（P<0.05）。T₄时，ET组精力（VT）优于TT组，TT组精神健康（MH）优于ET组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤时，采用肌骨超声引导下ESWT，能够显著缓解局部症状，改善踝关节功能，并且与传统治疗方法相比，在远期疗效上更具有优势。

【关键词】 陈旧性踝关节损伤 外侧副韧带 体外冲击波疗法 肌骨超声

Clinical Study of Musculoskeletal Ultrasound Assisted Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Old Lateral Collateral Ligament Injury of Ankle Joint/HUANG Zefeng， HU Lihong， TANG Liang， REN Hongfeng， ZHU Lügang， LI Huanle， XUE Zhichao， YUN Linsen， YIN Tenglong， CHANG Qi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-085

[Abstract] Objective： To investigate the method and effect of musculoskeletal ultrasound assisted extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint. Method： From March 2019 to March 2023， 65 patients with old lateral collateral ligament injury of ankle joint （77 ankle joints） admitted to the orthopedics Outpatient Department of the 989th Hospital of the Chinese People's Liberation Army Joint Logistics Support Force were selected， the patients were divided into the ET group with musculoskeletal ultrasound assisted ESWT （31 cases） and the TT group （46 cases） with traditional Chinese medicine fumigation and ultra-short wave therapy according to the random number table method. Visual analog scale （VAS） scores， Kaikkonen ankle joint injury function scores， and the MOS item short from health survey （SF-36） scores of two groups were compared. Result： VAS scores in both groups were lower than those before treatment （T₀） at each time point after treatment （P<0.05）; 15 days after treatment （T₁）， the VAS score in the TT group was lower than that in the ET group （P<0.05）; after 3 months of treatment （T₄）， the VAS score in the ET group was lower than that in the TT group （P<0.05）. The Kaikkonen ankle joint injury function scores at all time points after treatment in both groups were increased compared those T₀（P<0.05）; at T₁， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the TT group was significantly higher than that in the ET group （P<0.05）; at T₄， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the ET group was higher than that in the TT group （P<0.05）. At T₄， the vitality （VT） of the ET group was better than that of the TT group， and the mental health （MH） of the TT group was better than that of the ET group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint， using musculoskeletal ultrasound guided ESWT can significantly alleviate local symptoms， improve the function of the ankle joint， and compared with the traditional treatment methods， has more advantages in the long-term efficacy.

[Key words] Old ankle injury Lateral collateral ligament Extracorporeal shock wave therapy Musculoskeletal ultrasound

First-author's address： Jingzhong Medical District， General Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Beijing 100039， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.018

踝关节扭伤在运动损伤中非常常见，是发生率较高的一种肌肉骨骼疾病^[1]。最常见的是踝关节旋后损伤，即踝外侧副韧带损伤，包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带损伤。外侧副韧带损伤中，约70%为距腓前韧带损伤^[2]。所谓旋后损伤，事实上是一个联合动作，包括踝的内旋、跟距舟关节内翻及前足内收，在损伤过程中实际上很难将各个损伤机制区分开来。在运动中，由于某种原因身体失去重心，或在运动中脚被踩、被绊等都可能产生足旋后的动作，造成踝外侧副韧带损伤。大多数患者都因为踝扭伤后没有骨折，而忽视了踝外侧副韧带损伤的处理，导致损伤反复出现，踝关节不稳、疼痛，遗留较为严重的临床症状^[3]。

针对于此类陈旧性踝关节外侧副韧带损伤，既往治疗措施主要是休息、局部封闭、物理治疗和口服抗炎镇痛药等，由于症状缓解慢，且疗效不持久，患者满意程度不高。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在镇痛和肌腱、韧带损伤治疗中应用较广，已成为治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的新技术，引起了广泛关注^[4-5]。本研究应用肌骨超声进行精准损伤定位，应用体外冲击技术针对损伤部位进行治疗，同时采用随机对照方式，比较体外冲击波治疗与传统治疗方法治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的疗效，从而为该病的进一步规范化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月—2023年3月中国人民解放军联勤保障部队第989医院骨科门诊收治的陈旧性踝关节外侧副韧带损伤患者65例（12例为双侧病变，共77例踝关节）。诊断标准：踝关节内翻旋后损伤病史；外侧副韧带止点处压痛，踝关节前后、侧方不稳；踝关节肿胀、僵硬感；胫距关节前抽屉试验（+）、旋后位前抽屉试验（+）、中立位前抽屉试验（+）、侧方应力试验阳性（+/-）；应力位X线片距骨倾斜角度大于对侧但小于15°（大于15°提示跟腓韧带断裂），MRI显示距腓前韧带及跟腓韧带损伤但无跟腓韧带完全断裂^[6]。所有病例均由同一資深超声医学科技师进行肌骨超声检查（柯尼卡美能达SONIMAGE MX1），并标记损伤部位。纳入标准：（1）诊断为踝关节外侧副韧带损伤，受伤时间超过3个月；（2）按照Trevino分类法归为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型；（3）依从性好，能够顺利完成体外冲击波1、2个疗程的治疗，并愿意接受随访。排除标准：（1）按照Trevino分类法归为Ⅲb型及其他更为严重分型；（2）含有痛风、跟痛症、跖底筋膜炎、距下关节炎等产生踝周疼痛的其他疾病；（3）足踝部骨折及手术史；（4）局部皮肤存在感染、破损。治疗前常规行踝关节正侧位、应力位X线片和核磁共振成像（MRI）检查，明确诊断和排除其他引起疼痛的病因。按随机数字表法将患者分为ET组（31例）及TT组（46例）。患者知情同意本研究。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

ET组使用肌骨超声辅助ESWT治疗。采用瑞士EMS公司Dolorclast冲击治疗仪进行治疗，冲击次数2 000次，能流密度0.16 mJ/mm²，压强为1.5～2.5 bar，频率6～8 Hz，患者俯卧位，以肌骨超声提示明显的损伤部位为主要治疗区域（图1），根据患者的疼痛耐受程度调整手持压力，每周1次，4周为1个疗程。上述操作均由同一资深康复医师完成。治疗期间避免跑跳等剧烈运动。治疗期间安排每日主动康复训练，具体内容：踝关节关节活动度练习、踝关节内外翻抗阻力训练、单腿站立、下蹲练习、负重提踵训练、小腿后外侧肌群拉伸锻炼、本体觉（踩踏平衡垫）练习等。

TT组每日行损伤部位中药熏蒸及超短波治疗各1次，14 d为1个疗程。中药熏蒸应用活血化瘀、消肿止痛药物，20 min/次；超短波为微热-温热量治疗，20 min/次。上述操作均由同一资深康复医师完成。治疗期间避免跑跳等剧烈运动。治疗期间安排每日主动康复训练内容与ET组相同。

1.3 观察指标及判定标准

Trevino分类法（此分类方法同时兼顾韧带、损伤程度和合并损伤），Ⅰ型：韧带损伤。Ⅱ型：韧带部分撕裂。Ⅲa型：距腓前韧带完全断裂。Ⅲb型：距腓前韧带及跟腓韧带完全断裂。Ⅲc1型：Ⅲb型加腓骨肌腱撕裂。Ⅲc2型：Ⅲb型加腓骨肌腱脱位或半脱位。Ⅳa型：Ⅲb型加外踝的撕脱骨折。Ⅳb型：Ⅲb型加距骨骨软骨骨折。Ⅳc型：Ⅲb型加距骨外侧突骨折^[7]。

分别于治疗前（T₀）、治疗后15 d（T₁）、治疗后1个月（T₂），治疗后2个月（T₃），治疗后3个月（T₄），5个时间点对所有患者进行视觉模拟评分法（VAS）评分（满分10分）；同时进行Kaikkonen踝关节损伤功能评分（满分100分）^[8]。记录治疗期间的并发症。

治疗前后对所有患者采用简明健康状况调查表（SF-36）进行比较，该量表包含8个维度：生理机能（PE）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH），每个维度为100分。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

男42例，女35例；受伤至此次治疗时间间隔为3.2～28个月，均超过3个月。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组VAS评分比较

T₀时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组T₁～T₄VAS评分均较T₀降低（P<0.05）；T₁时，TT组VAS评分低于ET组（P<0.05）；T₂、T₃时，ET组与TT组VAS评分，差异均无统计学意义（P>0.05）；T₄时，ET组VAS评分低于TT组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组Kaikkonen踝关节损伤功能评分比较

T₀时，两组Kaikkonen踝关节损伤功能评分，差异无统计学意义（P>0.05）；两组T₁～T₄Kaikkonen踝关节损伤功能评分均较T₀升高（P<0.05）；T₁时，TT组Kaikkonen踝关节损伤功能评分高于ET组（P<0.05）；T₂、T₃时，两组Kaikkonen踝关节损伤功能评分，差异均无统计学意义（P>0.05）；T₄时，ET组Kaikkonen踝关节损伤功能评分高于TT组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组SF-36评分比较

T₀时，两组SF-36各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T₄时，两组PE、RP、BP、GH、SF、RE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组VT、MH评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

陈旧性踝关节外侧副韧带损伤发病率高，对患者进行临床评估选择合理的治疗方案显得尤为重要。在临床上常需要做前抽屉试验和距骨倾斜试验，来帮助判断踝关节是否稳定。严重韧带损伤或陈旧损伤导致踝关节不稳定者，应做应力位X线检查，在抽屉试验下拍摄踝关节侧位片，测量胫骨远端和距骨相对移位，足跟部被动内翻拍摄踝关节正位片，测量距骨倾斜角度^[6]。由于个体差异，韧带松弛度不同，在拍片时施加于足的应力不同，是否使用麻醉等原因的影响，对两个测量的正常和异常值沒有一致的标准^[9]。目前，同时兼顾踝关节韧带、损伤程度和合并损伤的Trevino分型是临床经常用到的，也是本科室用于陈旧性踝关节外侧副韧带损伤严重性评估的主要手段^[7]。踝关节外侧副韧带陈旧性损伤后，治疗方式的选择目前仍然有争议。多数医生认为：对TrevinoⅠ、Ⅱ型损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。对Ⅲ型损伤，一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得良好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分患者得到满意疗效，即使少部分患者发生踝关节慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效^[10-11]。对于Ⅳ损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或距骨骨软骨骨折患者则有绝对手术的指征。其中，本院的常用做法是，把Ⅲb型视作一个分界点，它提示跟腓韧带完全断裂，应行韧带重建手术，恢复踝关节的稳定性；对于Ⅲa型，则通常给予保守治疗，如效果不佳，再考虑手术治疗。

针对陈旧性踝关节外侧副韧带损伤保守治疗方法很多，目前较为常用的有超声波、微波、超短波、中药熏蒸、针灸及主被动运动疗法等^[12-13]。本院在2019年以前通常应用的是中药熏蒸加超短波治疗，配合运动疗法，减轻患者疼痛及踝关节不稳定症状，提高踝关节功能。ESWT是一种新型物理疗法，它利用液电、压电或电磁等发生器产生一种具有高压强性、短时性和宽频性的脉冲声波，声波的直接机械冲击效应及空化作用间接产生的机械效应，引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用^[14]。有学者发现ESWT在治疗过程中可以损伤痛觉感受器，从而可以抑制该感受器发出的高频脉冲，进而影响痛觉信号的传递^[15]。有专家认为，ESWT通过空化作用引起自由基的改变，释放出可以抑制疼痛的一些介质，如P物质，从而达到止痛的效果^[16]。同时，由于肌骨超声具有对损伤部位精准定位的功能，在对于肌腱、韧带软组织损伤的诊断中，肌骨超声与MRI具有相似的诊断率，可以使冲击波准确作用于损伤区域，利用其机械冲击效应及空化作用，实现定位能量输出，取得更好疗效^[17]。

本研究旨在了解ESWT与传统疗法在治疗该病疗效上的差别，分别在疼痛、踝关节功能、躯体及精神健康方面做逐一评估。特别需要指出的是，踝关节陈旧损伤患者由于行动不便，减少了日常活动及社会活动的参与，心理健康也受到影响，通常伴有焦虑、运动时胆怯等一系列心理症状，很多情况下表现在主观方面，而不仅仅是疼痛、踝关节功能等客观方面，所以本研究特意加入了SF-36生活质量调查表以评估躯体及精神健康^[18-19]。

结果显示，TT组患者在治疗后较短时期内治疗效果优于ESWT患者，而治疗后远期效果ESWT明显优于传统治疗。因此，本研究认为ESWT对踝关节外侧副韧带陈旧性损伤患者，治疗效果更为持久。治疗结束时ET组较TT组VT提高，MH下降，差异均有统计学意义（P<0.05），提示ET组精力提升较TT组改善明显，TT组在精神健康方面较ET组改善明显。

还要着重提出的是，两组均包含运动疗法，即在康复医师指导下，患者在家中进行踝关节关节活动度练习、踝关节内外翻抗阻力训练、单腿站立、下蹲练习、负重提踵训练、小腿后外侧肌群拉伸锻炼、本体觉（踩踏平衡垫）练习等一系列主被动功能锻炼，这对于治疗效果也是至关重要的^[20-21]。

综上所述，ESWT是一种较为可靠的、无创伤性的物理治疗方法，与传统治疗相比有其独特的治疗特点，可很好地缓解陈旧性踝关节外侧副韧带损伤后的疼痛症状，促进其关节功能的恢复，疗效较为持久。同时，在肌骨超声的精准定位下，其靶向治疗效果更佳。

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（收稿日期：2023-10-17） （本文編辑：白雅茹）

*基金项目：2023年度河南省重点研发与推广专项项目（232102310267）

①中国人民解放军总医院京中医疗区 北京 100039

②中国人民解放军联勤保障部队第989医院

③洛阳师范学院

通信作者：常祺