抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及患者隐性失血的高危因素研究

王信华，谢 龙，卢其明

（1.宝应县人民医院骨科；2.宝应县人民医院科教科，江苏 扬州 225800）

股骨粗隆间骨折是老年人常见的下肢骨折类型，国内对于股骨粗隆间骨折的治疗包括非手术治疗和手术治疗，但多以手术治疗为主。抗旋转股骨近端髓内钉内固定在帮助骨折复位的同时，能够有效增强抗旋转和成角稳定性，但临床研究发现，股骨粗隆间骨折患者术后多会出现贫血状况[1]。有学者提出了隐性失血的概念，即患者在无显性失血的情况下所产生的失血情况，而其所引发的贫血现象不仅会影响骨折愈合，严重者甚至会引发较为严重的并发症，从而降低治疗效果[2]。因此，深入研究影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折隐性失血的危险因素，有利于为医护人员提供更好的针对性措施，从而巩固治疗效果，降低致残及死亡风险，改善预后。本研究旨在探讨抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及患者隐性失血的高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年7月至2022年11月宝应县人民医院收治的90 例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。诊断标准：参照《实用骨科学》[3]中股骨粗隆间骨折的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②新鲜股骨粗隆间骨折；③均由院内同一手术团队完成手术；④无血液系统疾病史；⑤无手术及麻醉禁忌证。排除标准：①手术当日补液量超过2000 mL；②术前合并有严重基础疾病；③双侧肢体骨折；④合并其他类型骨折；⑤合并恶性肿瘤。本研究已通过院内医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法所有患者均行抗旋转股骨近端髓内钉内固定术治疗。患者呈健侧卧位进行腰硬联合或全身麻醉，并进行常规消毒铺巾，于C 臂机透视下进行骨折端复位，以garden 对线指数1、2 级作为复位评价标准，复位完成后，于股骨大粗隆顶点上方作4 cm 切口，于股骨大粗隆顶端前中1/3 交界处置入一根导针，于透视下确定方位正确后进行扩髓，以导针作为引导，顺髓腔置入抗旋转股骨近端髓内钉，随后将导针拔出；置入股骨头颈内导针，根据导针进深长度选择相应螺旋刀片置入锁定，然后置入远端螺钉，再次以C 臂机透视手术效果，满意后逐层对切口进行缝合。术后根据患者个体情况酌情使用利伐沙班片（吉林省博大制药股份有限公司，国药准字 H20213352，规格：10 mg；广东东阳光药业股份有限公司，国药准字H20213375，规格：15 mg/片）或注射用那屈肝素钙（烟台东诚北方制药有限公司，国药准字H20153155，规格：3075 AXaIU）或低分子量肝素钙注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706，规格：0.4 mL∶4000 IU）进行抗凝，并进行常规治疗，包括对症支持、适量补液、抗感染及止血等，所有患者在手术结束后第3 天开始康复锻炼。

1.3 观察指标①临床疗效。术后6 个月评估患者髋关节功能及围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量。以Harris 评分[4]评估髋关节功能，问卷总分100 分，得分≥ 90 分，可评定为优；得分在80～89 分，可评定为良；得分70～79 分，可评定为可；得分＜70 分，可评定为差。优良率=[（优+良）例数/总例数]×100%。依据Gross方程[5]估算总失血量=血容量×（术前红细胞压积－术后红细胞压积）。血容量用Nadler[6]方程测算：BV=kl×H3（m）+k2×W（kg）+k3，BV 为患者术前血容量（L），H 为身高（m），W 为体质量（kg），常数项男患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女患者kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。显性失血量=术中净失血容量+术后敷料上增加的失血净容量。隐性失血量=失血总量－显性失血量。②单因素分析。统计患者的基线资料并进行单因素分析，主要包括性别（男、女）、年龄、BMI、骨折类型（稳定性骨折、不稳定性骨折）、高血压病史（有、无）、糖尿病病史（有、无）、术前抗凝治疗情况（是、否）、手术时间、受伤至手术时间、麻醉方式（腰硬联合、全身麻醉）。③多重线性回归分析。将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，以隐性失血量作为因变量，进行多重线性回归模型分析影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的影响因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验证实均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，采用t检验；采用多重线性回归分析对抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的影响因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者临床疗效和失血量90 例患者均成功完成手术，其中手术效果优29 例，良45 例，可12 例，差4 例，总优良率为82.22%（74/90）；平均总失血量为（978.35±85.60） mL；平均显性失血量为（112.57±53.81） mL；平均隐性失血量为（865.78±69.21） mL。

2.2 影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的单因素分析年龄>75 岁、不稳定性骨折、合并高血压、术前接受抗凝治疗的患者的隐形失血量分别多于年龄≤ 75 岁、稳定性骨折、未合并高血压、术前未接受抗凝治疗的患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的单因素分析(mL，±s)

表1 影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的单因素分析(mL，±s)

一般资料例数隐性失血量t 值P 值性别[例(%)]0.243 >0.05男41867.94±82.48女49863.97±72.34年龄[例(%)]2.558 ＜0.05>75 岁44888.60±92.20≤ 75 岁46843.95±72.62 BMI(kg/m2, images/BZ_8_1064_1659_1091_1711.png±s )0.237 >0.05>2534867.85±69.53≤ 2556864.52±61.70骨折类型[例(%)]5.587 ＜0.05稳定性骨折39813.82±72.28不稳定性骨折51905.50±80.65高血压病史[例(%)]5.111 ＜0.05有43909.60±78.82无47825.69±76.84糖尿病病史[例(%)]1.814 >0.05有41886.25±86.45无49854.69±78.46术前是否抗凝治疗[例(%)]4.189 ＜0.05是61887.16±69.51否29820.80±71.75手术时间(min)1.650 >0.05>6056872.16±92.46≤ 6034838.58±95.46受伤至手术时间(d)0.459 >0.05>553868.89±82.15≤ 537861.33±68.74麻醉方式[例(%)]0.594 >0.05腰硬联合74863.90±63.11全身16874.48±71.51

2.3 影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的多重线性回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，术后隐性失血量作为因变量，进行多重线性回归模型分析，结果显示，年龄>75岁、不稳定性骨折、高血压病史、术前接受抗凝治疗是影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血量的独立性因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的多重线性回归分析

3 讨论

股骨粗隆间骨折通常由直接或间接暴力引起，抗旋转股骨近端髓内钉可有效固定骨折断端，提高固定稳定性，保持断端对位，且能够避免应力集中，防止股骨头旋转。本研究结果显示，90 例患者均成功完成手术，其中手术总优良率为82.22%，其术后优良率较高，是股骨粗隆间骨折患者临床较为理想的治疗方案。

本研究结果显示，90例患者平均总失血量为（978.35±85.60）mL；平均显性失血量为（112.57±53.81）mL；平均隐性失血量为（865.78±69.21）mL。髓内钉属于微创术式，其手术切口较小，失血量较低，但有研究指出，股骨粗隆间骨折患者治疗后常出现血红蛋白水平降低的现象，这与患者术中出血量明显不符，表明其可能存在有隐性失血状况，而隐性失血又会对术后恢复造成不良影响[7]。

本研究结果显示，年龄>75 岁、不稳定性骨折、合并有高血压、术前接受抗凝治疗均为影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的影响因素，与周建伟等[8]学者研究结果一致。分析其原因在于，随着年龄增长，血管弹性会逐渐下降，且脂肪、肌肉、肌腱等软组织会逐步松弛萎缩，组织间液也会减少，导致老年人的代偿能力相较于年轻人更差，且在术后无法有效调节毛细血管床张力，因此其隐性失血量相对更高[9]。不稳定性骨折的骨与软组织损伤较稳定性骨折更为严重，此类患者复位难度高，在复位过程中也会对软组织造成一定损伤，导致骨折断端出血增加，因此该类患者隐性失血量也相对较高，针对该类患者应从手术操作入手，尽可能选用技术娴熟的手术医师进行手术治疗，且术中注意操作规范，尽可能减少软组织损伤，从而减少骨折断端出血情况，降低隐性失血量[10]。高血压会导致血管壁硬性提高，血管弹性下降，从而诱发微血管病变，一旦出现创伤或手术应激，就会使循环血量无法得到有效补充，进而增加隐性失血量。对于存在有高血压的患者，应积极进行对基础疾病的控制，并密切观察患者血常规变化，实时监控患者隐性失血情况，及时采取药物或输血治疗，从而降低隐性失血危害[11]。股骨粗隆间骨折后患者多需长期卧床静养，导致下肢活动量减少，下肢静脉血液回流减慢，因此下肢深静脉血栓是患者常见并发症，而患者接受术前抗凝治疗则会加剧创伤部位出血，组织间隙液体无法顺利进入血管，从而增加隐性失血量。针对此类患者，临床上可根据患者情况酌情进行抗凝治疗，尽可能在术前减少抗凝药物的使用，如一定需进行术前抗凝，则可选用利伐沙班、阿司匹林等对隐性失血量影响较少的抗凝药物[12]。

综上，年龄>75 岁、不稳定性骨折、合并有高血压、术前接受抗凝治疗均是影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血量的影响因素，临床可通过对特定人群的筛选，加强观察，及时进行药物或输血治疗，规范手术操作，减少软组织损伤，积极进行基础疾病控制，减少术前抗凝治疗等综合措施，以降低患者隐性失血量，提高预后质量。