临床思维导图联合PBL教学法在住培教学中的实践

徐创龙 朱微 张萍艳 王娜琳 唐春兰

住院医师规范化培训（简称住培）是医学生在理论学习结束后进入临床科室轮转学习，将理论应用于实践的重要阶段，也是提高其临床实践能力、职业胜任能力的关键环节，为医学生成为一名合格的医师奠定基础，为高质量的医疗服务提供保障[1]。在临床带教中，学员既需要在短时间内对轮转科室所学的知识进行系统化的记忆，又需要对轮转科室中疾病的诊疗建立临床思维模式，还要体现人文关怀。传统的讲授式教学注重理论知识的讲解，很难在短时间内应用于临床实践，学员疲于繁杂的临床工作，不能很好地达到住培要求。为此，笔者探索应用临床思维导图联合以问题为导向的教学法（problembased learning，PBL）对于提高学员专业能力、建立临床思维模式、营造良好的人文环境的作用，现探讨如下。

1 以能力为导向的住培教学方法的困境

1.1 学员的理论知识与诊治能力不能快速适应临床诊疗工作

在临床住培教学中，由于住培学员在每个科室的学习时间有限。住培学员要快速地完成科室角色的转换，熟悉新科室的基本知识、基本理论和基本操作，构建新科室的诊治模式，掌握该专业的常见病和多发病的诊治流程，时间紧张，任务繁重。住培学员常常因为知识记忆不牢固、不系统，在患者的问诊和查体中表现不自信，缺乏人文关怀，医患沟通能力偏低，甚至导致患者的不信任，引发医患矛盾等[2]。需要在短时间内帮助学员强化专业知识，激发学习内在动力，使住培学员愿意学、喜欢学，这也是临床教学所面临的现实，这对住培教师提出了更高的要求。

1.2 传统学习方法不能快速适应临床学习

本科阶段的学习以理论为主，教材以疾病讲解为主，让学生掌握疾病的概念、特点及其诊疗方法；在临床教学中，从患者提供的诸多症状中提炼主要信息，进行分析判断，制定诊疗方案。患者口中的病史繁杂无序，甚至没有逻辑性，常常使学员无所适从，加之医疗环境比较复杂，学员在医患沟通方面有一定的压力，常常出现不会引导患者、不能掌握问诊的主导权、缺乏临床思维等问题，造成问诊不全面、疾病诊断不清楚，遗漏重要的病情和病史，查体不全面、不仔细等情况。传统教学模式已不能满足临床教学复杂化、多样化的需要[3]，这就要求住培教师通过合适的教学方法帮助学员建立临床思维模式，将学过的理论知识系统化，提升学员能力。

2 临床思维导图联合PBL 教学法在临床教学中的应用

2.1 PBL 教学法有助于学员培养独立思考能力

PBL 教学法是一种以问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论教学模式[4]，其以问题为导向，以学生为核心、以自学为学习形式，让学生获取蕴藏在问题之后的科学知识，逐步形成独立学习的能力和处理问题的技能[5]，也是基于现实世界的以学生为中心的教学方法。在医学教学中应用PBL 教学法可以提升医学生的自主学习能力、临床思维能力和解决问题能力[6-7]。

在临床实践中，患者会罗列出很多杂乱无序的症状、体征等，对有些症状的描述还具有误导性，使部分住培学员很难适应。在临床教学中，要教会学员提纲挈领，以问题为导向开展问诊，建立科学的临床思维。比如“本次就诊的主要原因”“这些主要症状的诊疗经过”等，使学员快速得到有效信息，建立临床思维模式。临床诊断不是简单问题的罗列，而是形成独立思维的过程。以问题为导向积极思考患者每一个症状的发生原因和机理，以及症状之间的相互逻辑关系，例如：“为什么会这样”“机理是什么”“应该怎样处置”，这种方法在临床诊疗中能快速筛选出有效信息，建立比较有效的临床循证思维模式。PBL 教学法主要强调学员的主观能动性，使其在学习中不断提出问题、解决问题，并通过具体临床工作加深对理论知识的理解[8]，PBL 教学法是学员临床独立思考，逐步建立自己临床思维模式的开始。研究显示，PBL 教学法不仅能调动学生自学能力，还能培养学生灵活运用知识的能力，提高教学满意度[9-10]。

2.2 临床思维导图有助于促进临床思维模式的建立

思维导图是20 世纪60 年代出现的一种组织性思维工具，是一种促进思维激发和思维整理的可视化、非线性思维工具[11]，可以通过绘制图表的方法，有秩序地表达出认识知识、解决问题和创新想象的思路、途径[12]。思维导图形象、生动，能提高学生的自主学习能力[13]。视觉是获取信息最主要的方式，思维导图借助颜色、图像和符号来帮助人们记忆和增强创造力，也让思维导图本身更具个性，更加轻松有趣，更加多样化[14]。思维导图可以搭建临床各种疾病的整体框架概念，有助于培养学生的发散思维、逆向思维、创造性思维与逻辑思维能力[15]。学员建立临床思维导图的过程，也是建立自己临床思维模式的过程，更是巩固专业知识、构建知识网络的过程。临床研究表明，通过让学生绘制思维导图，可增加其发散思维的空间，增加临床学习的趣味性和参与度，激发学习兴趣[16]。

2.3 教学效果评价

选择宁夏中医医院暨中医研究院2018 年6 月—2020 年6 月进入脑病科、康复科轮转的学员为研究对象，传统组采用传统教学方式（lecture-based learning，LBL），试验组采用临床思维导图结合PBL 教学法，以“眩晕”为主要症状，引导学员进行提问，建立临床思维导图，并选择临床典型病例让学员进行临床实践。结果，住培学员在教学后所作的思维导图有明显的进步，同时，试验组学员在出科考核、知识掌握、患者满意度、教学效果等方面均优于传统组。图1 为教学前1 名住培学员所作的思维导图，图2 为教学后同一名住培学员所作思维导图。在教学前的思维导图（图1）中可以看出，住培学员的理论知识以教材为主，知识体系也和教材大致相同，按照教材的思路掌握知识体系。教学后思维导图（图2）在理论知识内容上，不但丰富了中医诊治眩晕的知识，增加了现代医学诊治眩晕的内容；从知识体系的思维模式看，体现了从教学前的“辨证分型-临床症状-方药处置”思考模式转变到“临床症状-辨证分型-方药处置”的思考模式。前一种思维模式从疾病入手，辨证分型各自的症状和特点，再给出方药处置，有利于初步学习的医学生认识疾病，掌握理论知识，适合理论教学；后一种思维模式从直接接触的患者临床症状和体征入手，层层分析，抓住主要病机，再给出处置方案，有利于医生临床分析诊断处置，适合临床教学。现代医学的思维模式从患者的临床主诉着手，首先排除最危重、最急于考虑的意识障碍引起的疾病，再选择各种疾病特点逐层分析，将繁杂的眩晕病理机制明了于心。这种思维模式和临床处置思路一致，更实用地体现在临床鉴别诊断等关键点上，更适合在住培学员的教学中使用。

图1 教学前住培学员所作思维导图

图2 教学后住培学员所作思维导图

3 应用临床思维导图联合PBL 教学法的体会

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的重要途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。但目前住院医师规范化培训的教学模式、教学方法等都还需要不断探索，不断地寻找更适应住培教学的方法。

3.1 突出学员是教学实践的主体

临床教学的主体是学员，要以学员为中心，以巩固专业知识、构建思维模式、提高临床能力为目标，立足学员现状，根据学员的需求设计教学方案。在教学方案开始前，通过微信等平台设计简单的问卷调查，了解学员的学历结构、专业结构、知识结构等基本情况，熟知学员对学习方法的喜好，在教学难度、问题导向、思维方式等方面进行相应的设计，以提高学生发现问题、解决问题的能力。例如有学生反映绘制思维导图比较耗费时间，有的学生手绘能力相对较差，花费住培学员大量的时间，这些都会增加思维导图绘制的难度[17]，导致住培学员难以坚持。这就需要在教学设计时，选择容易提问和容易绘制思维导图的典型性病种和病例，由浅入深，由简到难，根据住培学员的能力及时调整，有的放矢，精准地引导学员完成任务。注重思维模式的建立，对于一些细枝末节的知识点在初步绘图中、设问中可以忽略，避免学员初步面对繁杂的知识点和临床症状时无法把握，造成恐惧情绪和畏难情绪。

3.2 突出教师在教学实践中的主导作用

住培教学是住培医师在学校教学的基础上进一步掌握临床应用的实践过程。住培医师的优势是已经过系统的理论学习和技能操作，不足之处是所学知识不牢固或不能很好地适应临床应用。所以在教学目标中，要紧紧盯住提高住培能力这一主题。临床思维是医师诊疗的核心，专业知识是基础。临床思维是医师在认识疾病和判断疾病过程中，依据患者的临床资料，结合患者的家庭和人文背景等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动；也是临床医师将疾病的一般知识应用于判定个体所患疾病的思维过程，是临床工作的灵魂[18]。正确的临床思维是科学临床决策的前提[19]。在实际教学实践中，教师的主导思想决定教学方法和教学效果。首先教师要换位思考，懂得学员困惑和需求，以此为基础进行设计，这是决定该教学模式能否能成功实施的关键；其次，教师要在熟知专业知识、教学大纲的基础上，针对学员的现状设计教学方案，调整教学方法，提高教学效果。在PBL教学中，设计的问题要精炼，具有代表性，让学员有一个逐步认识的过程。这要求带教老师不仅要具备过硬的专业知识，而且要不断更新知识库，了解本学科的最新进展及热点问题；再者，带教老师需具备一定的组织能力，课堂讨论要具有方向性，讨论过程中需要调动学员积极性，实时引导，对争议较大的问题做出分析及总结。临床思维导图的设计既是住培医师主动查找资料学习的过程，又是梳理临床知识、预演患者处置的过程。临床思维导图的制作是住培医师主动学习、丰富知识、提高临床处置能力的真实实践。

3.3 突出住培教学的特征和目标

住院医师规范化培训的最基本特征是在大学医学教育的基础上，为适应医学临床的需要，在专业知识、操作技能、临床思维、人文关怀等方面进一步地进行专业培训和能力提升。目标是立足于临床，解决临床问题，适应当代医疗工作，为国家培养合格的医务工作者，为社会培养合格的应用型人才[20]。在住培教学中，要围绕这一目标，针对住培学员的状况、培训单位的情况、培训科目的特征等设计教学方案，突出对临床思维的培养，让学员通过对典型病例的学习，在临床实践中掌握思路，学习知识，提高能力。在清晰的逻辑思维中，建立自己的临床思维模式，不断巩固专业知识，提高诊治能力[21-22]。

随着医学知识的不断更新，医学诊疗模式的不断改变，在住院医师规范化培训中，不但要关注住培学员对医学知识的掌握与灵活应用，更要注重对其临床思维模式的培养。临床思维导图联合PBL 教学法既能帮助住培学员巩固专业知识，还有助于建立临床思维模式和临床诊疗模式，还能发挥教师在教学实践中的主导作用，提升教学效果。