基于Snyder希望理论模型的协同管理对慢性肝病患者情绪及希望水平的影响研究

刘楚霞，许永华，陈志华

1.汕头大学医学院第二附属医院感染性疾病科，广东 汕头 515041；

2.汕头大学医学院第二附属医院超声介入科，广东 汕头 515041

慢性肝病属于临床常见多发疾病，包含慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病，伴随疾病的病情进展会导致发生肝脏纤维化、肝硬化［1］。多数患者受自身病情的影响，治疗期间或出院归家后，因医护资源的限制导致患者自身的治疗依从性与自我管理能力降低，疾病的健康管理需求无法满足，加之疾病需长期治疗，患者承受身心及经济的双重压力，导致其出现抑郁、焦虑等负面情绪。相关研究［2-3］发现，多数慢性肝病患者在疾病确诊及治疗期间希望水平普遍低下，直接影响患者出院后居家自我管理及家庭关怀度。有研究［4］提出，在个体持续出现负面情绪时，需要一种强化患者正向观念的概念，以促进患者能正向思考。Snyder 希望理论在心理学领域具有公认的积极力量，包含目标、路径思维、动力思维3 个要素，通过设置明确且有意义的目标，并根据目标开发动力思维，同时采取对应的路径思维，以促使目标实现，而希望则是目标实现过程中设立的内在认知评价体系［5］。将Snyder 希望理论模型作为管理方案的基础，实施协同管理，让患者家属参与进来，并将管理方案延伸至院外，以提升家庭关怀度，使患者获得家庭与社会的支持［6］。但既往临床多将Snyder 希望理论应用于恶性肿瘤、脑血管疾病、慢性终身制疾病患者的管理中，且关于慢性肝病患者希望水平的相关研究较少。基于此，本研究旨在探讨基于Snyder 希望理论模型的协同管理对慢性肝病患者情绪及希望水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月—2019 年12 月汕头大学医学院第二附属医院感染性疾病科收治的101 例慢性肝病患者作为研究对象，根据管理方案不同分为参照组49 例与研究组52例。参照组：男41例，女8例；年龄15～81岁，平均年龄（46.59±3.42）岁；病程3 个月～5 年，平均病程（23.14±3.12）个月；受教育程度为小学及初中12 例，高中或中专23 例，大专及以上14 例；肝功能Child-Pugh 分级为A 级17 例，B 级29 例，C 级3 例。研究组：男45 例，女7 例；年龄24～85 岁，平均年龄（47.19±3.58）岁；病程4 个月～5年，平均病程（23.49±3.28）个月；受教育程度为小学及初中15 例，高中或中专22 例，大专及以上15 例；肝功能Child-Pugh 分级为A 级19 例，B 级28 例，C 级5 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。（1）纳入标准：①符合《肝硬化诊治指南》［7］或其他慢性肝病的相关诊断标准。②入院接受治疗，年龄15～85 岁。③患者意识清楚、认知功能正常。④具有阅读、书写及表达能力。（2）排除标准：①伴智力功能障碍或精神疾病。②合并其他脏器严重功能不全。③伴免疫系统疾病或恶性肿瘤。④临床资料缺失。

1.2 方法

参照组实施常规科室管理。住院期间依据病情评估，严格遵医嘱执行，定时监测患者生命体征指标，并观察用药不良反应、并发症发生情况，一旦发生，应及时处理。治疗期间戒烟酒，且不可进食坚硬的食物，若患者伴有肝腹水，则饮食需少盐或无盐。通过交谈评价患者情绪，倾听患者的主诉与心声，并指导患者如何放松身心，并进行冥想训练。结合既往管理方案与临床经验，设计管理方案清单，用于住院时管理，并设计居家自我照护清单，在患者出院归家时发放，要求患者按要求填写，每周总结评价自我行为［8-9］。

研究组实施基于Snyder希望理论模型的协同管理，具体如下。（1）成立协同管理小组。成员由医院医师及护理人员等担任。小组组长分批对成员进行培训，包括Snyder希望理论、协同管理的相关知识、方案实施内容与流程、各个量表的评价方法等内容。（2）使用中国知网、万方医学网等数据库查询相关文献，咨询专家，之后共同讨论，制定基于Snyder希望理论模型协同管理的框架。（3）院内与院外协同管理方案。①院内管理方案。a.目标：让患者及其家属了解Snyder希望理论要素。为患者制定近期疾病康复目标，以缓解其症状，规避用药不良反应的发生，改善病情。为患者制定个体化远期康复目标，以降低疾病并发症发生率，改善其预后及生活质量。b.路径思维：开展疾病知识、Snyder 希望理论讲座，促进患者了解，并在讲座前由患者填写相关量表，用于管理效果评价。进行以问题为导向的健康宣教，问询、收集患者对自身疾病、康复管理等方面的知识、技能中存在的问题，根据收集结果进行针对性教育。住院时评估患者疾病症状、体征与并发症发生情况，制定并指导患者及家属的管理路径措施，帮助患者建立路径思维。c.动力思维：从出院患者中筛选出“同伴教育”患者（需积极乐观、康复效果佳、并能定期到医院复诊的患者），与其进行沟通，时间20～30 min。心理咨询师根据患者存在的心理问题，免费为其提供心理支持。②院外管理方案。a.目标：出院归家后评价既定目标的完成情况。随访后通过实际情况，结合患者意见，对既定的目标进行修改。b.路径思维：根据随访表的时间安排进行电话随访，每次30 min，内容包括患者用药、饮食、生活、疾病监测等事项，指导患者如何自我照护，了解患者家庭支持情况，对患者家庭环境与家庭功能进行综合评价。为患者制定运动锻炼计划，如户外散步，3～5次/周，30～60 min/次。c.动力思维：科室每月召开1 次工休会，并举办健康教育讲座，定期向患者推送疾病的相关知识、自我管理知识及技能、康复知识等内容。鼓励患者以写日记的方式表达自己的状态，或者记录美好事物，憧憬未来，并鼓励其他患者参与。

1.3 观察指标

（1）治疗依从性情况。结合临床经验，自制依从性调查问卷，问卷100 分，量表克朗巴哈系数（Cronbach’s α）为0.891，信效度甚佳。评价标准为＜60 分为不依从、60～69 分为低度依从、70～84 分为中度依从、≥85 分为高度依从。依从性=（高度依从+中度依从）例数/总例数×100%。（2）管理前后情绪状态情况。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行抑郁评估，量表为24项版本，总分96分，评分越高，抑郁越严重。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑评估，量表为14 项版本，总分56 分，评分越高，焦虑越严重［10-11］。（3）管理前后希望水平与家庭关怀度情况。采用Herth 希望量表（HHI）进行希望水平评估，量表共包含3 个维度（12 个条目）：与他人保持亲密关系（4个条目）、采取积极行动（4个条目）、对现实与未来的积极态度（4 个条目）；采用Likert4 级评分法（1～4 分）进行评分，总分48 分，得分越高，希望水平越高［12］。采用Apgar 家庭功能问卷进行家庭关怀度评估，包括合作度、适应度、情感度、成长度、亲密度5 个方面；采用Likert3 级评分法（0～2 分）进行评分，总分10 分，评分越高，家庭功能越佳［13］。（4）管理前后自我管理能力与生活质量情况。 采用自我管理行为评估问卷（HPSMBRS）进行评估，包括情绪管理、用药管理、饮食管理、病情监测、休息及工作管理、运动管理6 个维度，共33 个条目。采用Likert5 级评分法（1～5 分）进行评分，总分165分，评分越高，能力越强［14］。采用中文版生活质量量表（SF-36）进行生活质量（QOL）评估，包括生理健康、心理状态、认知功能、社会功能4 个维度（36个条目），总分100 分，评分转换公式为每维度评分=（维度实际得分-理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100，然后计算QOL总分，QOL总分越高，生活质量越好［15］。（5）随访预后情况。评价分为治愈、好转、未愈、死亡。治愈为体征或症状完全缓解，未出现并发症，且肝功能恢复至正常范围。好转为体征或症状明显好转，并发症较之前好转，且肝功能基本恢复。未愈为症状、体征无改善，肝功能指标、并发症未好转或加重［16］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗依从性情况

研究组治疗总依从性高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗依从性情况

2.2 两组患者管理前后HAMA评分、HAMD评分情况

管理后，研究组HAMA 评分、HAMD 评分均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者管理前后HAMA评分、HAMD评分情况（±s） 分

表2 两组患者管理前后HAMA评分、HAMD评分情况（±s） 分

组别t值P值t值P值参照组（n=49）研究组（n=52）t值P值HAMA评分管理前19.38±2.08 19.31±2.34 0.598 0.396管理后13.12±1.71 9.85±1.35 10.584＜0.001 11.158 11.874＜0.001＜0.001 HAMD评分管理前15.42±2.79 15.39±3.02 1.625 0.262管理后12.33±1.89 7.83±1.32 10.385＜0.001 9.895 11.518＜0.001＜0.001

2.3 两组患者管理前后HHI评分、Apgar评分情况

管理后，研究组HHI 评分、Apgar 评分均高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者管理前后HHI评分、Apgar评分情况（±s） 分

表3 两组患者管理前后HHI评分、Apgar评分情况（±s） 分

组别参照组（n=49）研究组（n=52）t值P值HHI评分管理前24.45±4.52 24.13±4.73 0.173 0.862管理后28.23±4.66 32.77±0.15 11.793＜0.001 t值9.989 12.797 P值＜0.001＜0.001 Apgar评分管理前5.26±0.59 5.31±0.45 0.218 0.827管理后6.15±0.61 7.56±0.73 8.662＜0.001 t值3.409 10.362 P值0.012＜0.001

2.4 两组患者管理前后HPSMBRS评分、QOL评分情况

管理后，研究组HPSMBRS 评分、QOL 评分均高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者管理前后HPSMBRS评分、QOL评分情况（±s） 分

表4 两组患者管理前后HPSMBRS评分、QOL评分情况（±s） 分

组别参照组（n=49）研究组（n=52）t值P值HPSMBRS评分管理前86.22±10.65 86.20±10.69 0.352 0.741管理后105.82±11.42 133.59±12.63 16.521＜0.001 t值13.041 18.610 P值＜0.001＜0.001 QOL评分管理前60.31±5.56 60.86±5.17 0.517 0.491管理后72.63±6.02 85.69±7.11 11.962＜0.001 t值15.620 19.682 P值＜0.001＜0.001

2.5 两组患者随访预后情况

研究组随访预后的康复有效率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者随访预后情况

3 讨论

我国慢性肝病的发病率相对较高，而通过院内积极治疗、针对性管理，院外遵医嘱用药、高度自我管理，可在极大程度上改善疾病症状，缩短康复进程［17］。随着公众服务需求水平的提升，常规科室管理难以满足患者需求，通过针对性管理，能够改善患者偏低的希望水平，有利于改善其不良情绪、自我管理能力，增强家庭功能，对预后康复具有促进作用。Snyder 希望理论涵盖3 大要素，目标是基石，路径思维是连接目标与现实的桥梁，动力思维则是通过外源支持实现目标［18］。以Snyder希望理论为基础制定协同管理方案，则是融合家庭对患者的支持。

本研究结果显示，管理后，研究组治疗总依从性高于参照组，研究组HAMA 评分、HAMD 评分均低于参照组，研究组HHI 评分、Apgar 评分均高于参照组，研究组HPSMBRS 评分、QOL 评分均高于参照组，研究组随访预后的康复有效率高于参照组，与何小青［19］的研究结果相似。这表明对慢性肝病患者实施基于Snyder希望理论模型的协同管理方案效果显著。本研究中HHI量表管理前评价发现，3 个维度中得分最高的是采取积极行动，表明患者更希望采取有效的方式来控制病情，延缓发作，降低再住院率。因此，医护人员可根据结果加以引导，辅助指导患者掌握疾病相关知识、药物管理等相关疾病自我管理技能，以提升其自我监管能力。3 个维度中得分最低的是对现实与未来的积极态度，表明患者面对自身疾病、治疗及预后，仍存在诸多顾虑，心理状态受到影响。因此，医护人员通过以Snyder 希望理论模型为基础的协同管理方案，能够改善患者面对疾病时的态度，消除其顾虑，提升其希望水平，提高其治疗依从性。自我管理能力是患者在应对慢性疾病中产生的生理与心理等方面自我管理的健康行为，以期通过改变患者自身习惯等方式，控制或缓解病情，进而改善患者的健康理念，提高其生活质量［20］。医护人员可在患者出院前再次评估病情，根据结果，制定针对性方案，提升患者自我管理能力。家庭支持是改善慢性肝病患者家庭关怀度、希望水平的重要举措。在协同管理中，家属共同参与患者康复的管理方案，了解患者内心，积极主动地陪伴患者，促进康复计划有效开展。同时，患者可在家属的陪伴下树立疾病康复的信心，积极配合治疗，提升其治疗依从性与配合度，改善患者与家属之间的关系，从内心感受到家庭支持的温暖。

综上所述，基于Snyder希望理论模型的协同管理方案应用于慢性肝病患者中，可显著提高患者的治疗依从性及自身希望水平，缓解其不良情绪，提高其家庭关怀度、自我管理能力及生活质量，有利于改善其预后康复效果。