PHN 患者服药依从性影响因素及干预策略

吴炳丽

PHN 是带状疱疹所致的一种并发症, 指患者皮肤神经末梢受侵袭后, 疱疹病毒可经神经移动到脊髓后跟神经节, 患者常伴有剧烈疼痛, 经药物治疗后患者疱疹皮肤愈合, 但局部仍潜存超30 d 的疼痛感, 严重影响患者身心健康及生活质量［1］。现阶段, 如何根治该病一直是困扰医学界的一大难题。对于大多数患者而言, 临床治疗常以预防为主、缓解疼痛为辅的治疗方法进行干预, 由于该病病程迁延较长, 治疗难度大, 在考虑药物安全有效的前提下, 服药依从性的好坏将对治疗效果产生影响［2］。故在PHN 患者治疗过程中, 需对其服药依从性问题予以重视。基于此, 本研究选取福建医科大学附属南平第一医院疼痛门诊180 例PHN患者, 分析患者服药依从性现状、影响因素, 为后续护理干预策略提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会批准, 采用便利抽样法选取2020 年1 月～2022 年1 月福建医科大学附属南平第一医院疼痛科门诊180 例PHN 患者作为研究对象, 其中男84 例, 女96 例；年龄45～75 岁, 平均年龄(61.12±6.82)岁；>60 岁86 例, ≤60 岁94 例；初始治疗时间：≤7 d 为91 例, >7 d 为89 例；婚姻状况：已婚92 例, 未婚76 例, 离异或丧偶12 例；职业状况：固定职业86 例, 自由职业72 例, 无职业22 例；学历：初中及以下78 例, 高中81 例, 大专及以上21 例；精神状态：正常63 例, 可能有抑郁57 例, 肯定有抑郁42 例, 严重抑郁18 例；疼痛部位：躯干75 例, 头颈部68 例, 四肢37 例；疼痛程度：中度及以下疼痛132 例, 中度以上疼痛48 例；联合用药情况：单一用药43 例, 联合用药137 例；月收入>6000 元127 例,≤6000 元53 例；医保状况：有职工医保121 例, 无职工医保59 例；药学服务：有药学服务127 例, 无药学服务53 例。纳入标准：①符合 PHN 诊断标准［3］；②患者年龄45～75 岁；③神经病理性疼痛典型；④认知行为正常, 可配合完成问卷调查；⑤治疗前1 周未服用PHN 相关药物；⑥患者对本研究知情同意。排除标准：①其他疾病所致皮肤水泡或痛感；②风湿免疫性疾病、恶性肿瘤者；③伴有血液系统疾病, 躯体器官或部位严重感染者；④存在精神科诊疗疾病, 认知功能异常者；⑤心、肝、肾等主要脏器功能异常者；⑥无法积极配合完成问卷调查者。

1.2 方法 采用福建医科大学附属南平第一医院疼痛科自制的《PHN 患者服药依从性调查问卷》进行调查,调查前对调查员进行事先培训, 调查标准与方法要保持统一, 调查时面对面向患者发放问卷, 并指导其如实回答问卷内容, 嘱患者问卷填好后放于导医台, 30 min后由调查员回收问卷。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 患者临床资料 主要包括性别、年龄、初始治疗时间、婚姻状况、职业、学历、精神状态、疼痛部位、联合用药情况、月收入、VAS 评分、医疗付费方式、药学服务。

1.3.2 用药依从性 依据中文版Morisky 用药依从性问卷［4］, 对患者服药依从性进行调查, 该问卷包括8 个条目, 量表总分为8 分, 其中1～7 个条目, 都是选择题, 患者只需勾选或回复：“是”或“否”, 是记为0 分, 否记为1 分, 到第8 个条目时, 采用Likert 5级评分法进行评定, 具体如下：所有时间记0 分, 经常记0.25 分, 有时记0.5 分, 偶尔记0.75 分, 从来不记1 分,评分≤6 分记依从性差, 评分>6 分记依从性好。

1.3.3 疼痛程度 采取VAS［5］对患者疼痛强度予以评估, VAS 评分分值为0～10 分, 1～3 分为轻度疼痛,4～6 分为中度疼痛, 7～10 分为重度疼痛, 分值越高, 疼痛程度越重。

1.3.4 精神状态 采用17 项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)［6］予以评估, 包括焦虑/躯体化、体重减轻、认识障碍、日夜变化、睡眠障碍等内容；阻滞：由抑郁情绪、阻滞和性症状、工作和兴趣等组成；绝望感：由能力减退感、自卑感、绝望感等组成；焦虑/躯体化：由疑病、躯体性焦虑、精神性焦虑、胃肠道症状、自知力等组成；体重：体重减轻；认识障碍：由激越、自杀、自罪感、现实解体、人格解体、强迫症状、偏执症状等组成；日夜变化：仅日夜变化一项；睡眠障碍：由早醒、入睡困难、睡眠不深等组成；日夜变化：白天与夜间变化。评估结果：正常：评分<7 分, 可能有抑郁：评分7～17 分, 肯定有抑郁：评分18～24 分, 严重抑郁：评分>24 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验；将患者服药依从性进行二分类, 对其影响因素进行Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果 调查员共发放问卷200 份, 排除7 份患者就诊过程中因其他临时事宜未完成问卷调查、8 份不完整填写问卷及5 份患者带走未收回问卷, 共收回有效问卷180 份, 有效回收率为90.00%。患者服药依从性调查结果显示：依从性好124 例, 依从性差56 例。

2.2 PHN 患者服药依从性的单因素分析 依从性好与依从性差患者的年龄、婚姻状况、精神状态、是否联合用药、月收入、VAS 评分、医疗付费方式、药学服务比较, 差异具有统计学意义(P<0.05)。依从性好与依从性差患者的性别、初始治疗时间、职业、学历、疼痛部位比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PHN 患者服药依从性的单因素分析［n(%)］

2.3 PHN 患者服药依从性的多因素分析 以PHN 患者服药依从性为因变量, 单因素分析中P<0.05 的年龄、婚姻状况、联合用药、精神状况、月收入、VAS 评分、医疗付费方式、药学服务作为自变量。赋值情况见表2。二元 Logistic 回归模型显示：年龄>60 岁、精神状态异常、月收入≤6000 元、VAS 评分≤6 分为PHN患者服药依从性的危险因素, 婚姻状况(有配偶)、联合用药、医疗付费方式(职工医保)、有药学服务为PHN 患者服药依从性的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 PHN 患者服药依从性的多因素分析

3 讨论

因带状疱疹病毒侵袭患者神经末梢, 疼痛为PHN患者主要临床表现, 疼痛性质为刀割样、闪电样发作痛、跳痛, 给患者日常生活及睡眠质量造成了不同程度的影响［7］, 部分患者为降低疼痛感, 不遵医嘱私自加大口服药物剂量, 也有患者听言长期服用激素类药物可致股骨头坏死, 拒服激素类药物；此外, 另有一部分患者症状减轻时不经医生允许私自调整药物用法及每次服用剂量；以上一种或多种因素导致了病情复发或迁延, 患者极易出现抑郁状态, 治疗信心大为降低,服药依从性随之也变得较差［8］。

本研究通过问卷调查法, 分析PHN 患者服药依从性现况及影响因素, 结果显示：180 例PHN 患者中,有31.1%(56/180)的患者存在服药依从性差的问题, 为进一步探讨PHN 患者服药依从性的影响因素, 将单因素中差异具有统计学意义的自变量纳入二元Logistic回归分析模型, 结果显示：年龄>60 岁、精神状态异常、月收入≤6000 元、VAS 评分≤6 分为PHN 患者服药依从性的危险因素, 婚姻状况(有配偶)、联合用药、医疗付费方式(职工医保)、有药学服务为PHN 患者服药依从性的保护因素(P<0.05)。具体原因分析如下：①年龄：随着年龄的增长, 相对于中青年人群, 老年尤其高龄患者因认知功能、记忆力衰退, 服药依从性较差；②婚姻状况：与未婚、离异、独居、丧偶者服药依从性比较, 患者服药过程中有配偶者可在旁进行鼓励, 可对患者心理产生极大安慰, 且患者与家庭其他成员同住者服药依从性较好, 分析原因在于：人的日常活动是受情感支配的, 家庭其他成员的服药提醒及支持、鼓励, 对于患者服药依从性具有积极意义［9］；③精神及疼痛程度状况：与精神状态正常者比较, 伴有抑郁状态者服药依从性相对较差, 患者情绪往往比较悲观消极, 认为即使坚持服药疾病也可复发, 加之既往长时间治疗疾病未见根治；另外, 对于VAS 评分>6 分患者, 患者疼痛常呈刀割样阵痛, 因疼痛无法耐受, 须口服相关如曲马多、普瑞巴林以止痛, 此阶段患者服药依从性较好；④月收入及医保状况：因新冠疫情导致经济增速放缓, 加上疫情出现散发足不出户的管控措施, 导致月收入≤6000 元的患者对于治疗费用较为敏感, 加上患者需长期不间断服药, 一些抑制中枢神疼痛的药物单盒药价不菲, 无形中增加了非职工医保患者的经济负担, 尤其对于农村普通家庭的患者, 常出现悲观、消极情绪, 服药依从性较差, 加之疼痛缠身,患者会出现不同程度的抑郁状态；⑤联合用药及药学服务：对服药依从性差患者, 常因单一用药疗效不佳,或联合药物不良反应导致的嗜睡、胃部恶心难受、血压异常等原因擅自停药, 导致病情反复发作, 难以根治, 故提供药学服药对于提高PHN 患者服药依从性显得很有必要。

通过对以上影响因素深入分析可知, PHN 患者服药依从性差受多种因素制约, 为提高患者药物治疗依从性, 对于临床护理护理人员可采取以下措施予以干预：①对患者进行口头健康宣教, 使其树立战胜疾病的信念。其中, 对于中青年患者, 可向其讲解相关知识,介绍经中西医结合坚持服药治愈患者的一些典型案例；对于老年患者, 可向其发放健康宣教手册, 嘱家属参与监督日常服药, 以提高患者服药依从性［10］。②对于单身、独居患者, 护理人员可通过让患者加入微信群, 定时定期向群内发布一些联合用药的知识、注意事项；对于无智能手机患者, 可给予电话随访, 嘱患者每日坚持服药, 遵医嘱增减服药剂量, 定期来院复诊。③对于存在抑郁状态患者, 护理人员在患者治疗过程中, 可给予正性言语给予患者精神上的鼓励, 必要时予以认知行为干预疗法［11］, 纠正患者消极不配合言行, 同时依据马斯洛需要层次理论鼓励家庭成员及主要照顾者多关心、支持患者, 让患者得到爱与归属感。④对于月收入低或无职工医保患者, 鼓励患者可通过中医汤剂、针刺疗法予以治疗, 同时为患者建档立卡, 医生开处方时, 向其说明患者情况, 建议给患者开疗效好价格又便宜的处方。⑤对于经口服止痛药疼痛依然无法耐受者, 可遵医嘱给予患者吗啡注射, 必要时使用镇痛泵或区域神经阻滞以缓解疼痛, 治疗期间可让患者聆听轻音乐, 冥想训练以转移患者对疼痛的敏感度。⑥持续为患者提供药学服务, 若在对患者微信群内或电话回访过程中出现联合用药不良反应, 耐心细致地向患者解释原因, 并遵医嘱告知患者处理方法, 必要时向患者提供药房咨询热线, 由本院经验丰富的主管药师一对一向患者介绍药物相关知识及简单药理机制, 以取得患者的理解与配合［12］。受疫情及本人影响因素建模专业统计学知识掌握不足制约, 本研究存在以下不足：①因中期参与防疫, 本研究出现中断；②对影响因素的纳入未考虑哑变量的设置, 回归模型的相关系数可能受混杂因素影响。未来, 须排除以上制约因素, 以期获得更具代表性的结果。

综上所述, PHN 患者服药依从性主要受年龄、婚姻状况、精神状态、月收入、疼痛程度、医疗付费方式、医学服务影响, 临床护士可根据上述影响因素实施有效的干预策略, 以提高患者服药依从性, 进而提供疾病治愈率, 改善患者生活质量。