食管癌术后气道护理质量评价体系的建立及应用检验

孙芳鸣 冯丽萍 童云凤 武丽娟

食管癌是临床常见恶性肿瘤,发病率位居国内恶性肿瘤的第5位,临床治疗以手术为主的综合疗法,实现对肿瘤及区域淋巴结的有效切除[1-2]。术后护理是影响食管癌手术疗效的重要因素,而气道管理是术后护理重点,有效气道护理可降低肺部感染等并发症发生率,加快术后康复进程[3-4]。目前,临床根据护理规范评价食管癌术后气道护理质量,暂未形成针对性气道护理质量评价体系。本研究基于德尔菲法建立食管癌术后气道护理质量评价体系,并检验其应用效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1月-12月我院收治的食管癌手术患者50例设为对照组,2021年1月-12月我院收治的食管癌手术患者50例设为观察组。纳入标准:符合食管癌临床诊断标准[5],经病理学、影像学等检查确诊;ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;确定行手术治疗,且建立人工气道;术前检查无心肺功能异常。排除标准:伴有严重的心脑血管病变;合并肺部疾病及其他重要脏器功能异常;术中出血及休克;术后病情恶化或其他原因退出研究。对照组男性28例,女性22例;平均年龄(65.76±4.41)岁;临床分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期26例,Ⅲ期10例;手术时间(2.69±0.34)h;住院时间(19.56±4.98)d。观察组男性30例,女性20例;平均年龄(67.36±3.69)岁;临床分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期27例,Ⅲ期11例;手术时间(2.74±0.30)h;住院时间(21.74±5.98)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1设计食管癌术后气道护理质量评价体系初稿 (1)文献回顾:中英文检索数据库包括中国知网、万方数据库、维普中文期刊数据服务平台、中国期刊网、中国指南网、PubMed、美国指南网、Embase、Cochrane Library等;中文检索样式为“(食管癌/食管癌手术/食管癌根治术)and(呼吸道/气道/人工气道)and(护理/管理/护理方案/护理计划)”,英文检索样式为“(esophageal cancer/esophageal cancer surgery/esophageal cancer radical resection) and (airway/airway/artificial airway) and (nursing/management/nursing program/nursing plan)”。检索时限:建库至2020年4月。(2)文献筛选及资料提取:文献纳入标准,以食管癌手术患者为研究对象、研究内容以气道护理/气道管理为主或涉及相关内容、文献语言为中英文,文献有明确结论或结果,且有数据或其他证据支持、支持全文下载。排除标准,内容重复或相似文献、质量评价为C级文献、结论或内容明显与临床不符文献。研究人员采用自制的文献资料量表收集资料,量表包括标题、作者、护理证据、发表时间、发表文献、下载途径等;研究人员2人1组,独立阅读文献并提取文献资料、录入量表,经双人核查,如不一致,则重新阅读、修正;根据护理指标或证据设计食管癌术后气道护理质量评价体系,包含一级指标3个、二级指标14个、三级指标55个。

1.2.2设计专家函询问卷 研究人员于2020年9月启动首轮函询问卷设计,根据同类研究确定函询问卷结构,分为卷首语、函询主体部分、专家情况调查3部分。(1)卷首语:介绍研究背景、目的、内容,详细说明问卷填写方法及注意事项;(2)函询主体部分:护理质量评价体系中各级指标重要性评价,采取5级评分法,有“非常不重要～非常重要”5级,分值1～5分,并在对应条目后附加修改意见;(3)专家情况调查:包括一般情况调查、函询情况调查,一般情况调查包括专家年资、职称、学历、研究领域等。函询情况调查包括函询内容熟悉程度、判断依据,函询内容熟悉程度分为非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、非常熟悉5级,分值1～5分[6-7];函询判断依据有理论知识分析、同行了解、直观判断、实践经验,每项依据对函询判断的影响分为大、中、小3级[8-9]。

1.2.3确定专家函询 (1)函询专家基本资料:研究共纳入18名专家组成专家组,纳入标准:食管癌术后护理、人工气道护理等相关领域工作;工作年限超过15年;副高级及以上职称;本科及以上学历;对研究内容感兴趣并全程参与;函询经历≥1次。(2)开展专家函询:于2020年10月开展专家函询,通过电子邮件或微信向专家发送函询问卷,单轮函询周期为7d,发放后第6d电话或微信提醒未返回问卷专家,第7d统计、整理回收问卷,剔除重要性评分<3.5分、变异系数>0.25分的指标[10-11],再结合专家意见对指标进行修订,形成第2轮函询问卷,继续实施函询;通过2轮函询后专家意见基本趋于一致,可终止函询。

1.2.4指标权重分配 研究于2020年11月基于层次分析对护理质量评价体系中各级指标实施权重分配。先建立与方案相适应的三级层次模型,根据函询指标重要性评分进行赋值,分值1～9分,其中1、3、5、7、9分对应“同样重要”“稍微重要”“比较重要”“非常重要”“极为重要”,而2、4、6、8分则是中间等级[12];据此形成指标间判断矩阵,经几何平均法计算,确定护理质量评价体系中各指标的权重系数,并根据层次单排序、总排序确定指标权重、组合权重,如权重一致性系数<0.1,则分配合理。

1.3 应用食管癌术后气道护理质量评价体系

1.3.1对照组采用常规护理模式 护理人员根据“食管癌诊疗指南”[12]及相关护理规范或要求开展护理;护理管理人员观察临床护理操作,记录护士临床护理中存在问题,并经护理会议讨论确定护理改进策略,督促护士规范临床护理操作;定期组织开展护理培训,根据临床护理评价及护士培训需求确定培训内容、方式,包括术后快速康复护理、术后气道护理、术后并发症预防等,以规范、统一护理操作;培训结束后,开展随堂考核,考核方式有“知识点问答”“护理操作演示”,分别为10题、4题,如护士能全部答对或正确演示操作,则考核合格。

1.3.2观察组在对照组的基础上采用气道护理质量评价体系

(1)规范护理培训:组织开展气道护理专项培训,根据食管癌术后气道护理质量评价体系确定护理培训内容,包括患者评估、气道固定、气道湿化、气道吸痰及风险管理等,并根据护理质量评价体系中要求规范护士护理操作。培训形式为思维导图教学、现场演示教学,培训时长为6课时;培训结束后,现场命题考核;(2)开展护理:护理人员根据食管癌术后气道护理质量评价体系开展气道护理,包括气道评估、气道固定、气道湿化、气道吸痰等,并做好气道护理记录,对护理执行情况进行自评,坚持“一患一表”,结束后护理管理人员收回自评表;(3)评价临床护理:护理管理人员对照“食管癌术后气道护理质量评价体系”评价护士操作,包括操作执行情况、操作规范情况。如护理操作执行且规范,以“△△”表示;护理操作执行但不规范,以“△○”表示;护理操作未执行,以“×”表示。间隔两周召开一次“气道护理总结会议”,根据护理评价、护士自评明确阶段性气道护理工作中存在的问题,并提出改进对策,督促护士落实。

1.4 评价指标

(1)气道风险事件发生率:食管癌术后常见气道风险事件包括肺部感染、气管堵塞、呼吸困难、相关压疮[13-14],统计发生气道风险事件的患者例数,并计算发生率。(2)气道护理质量:应用2个月,采用自制的食管癌术后气道护理质量评价量表实施评价,该量表包括气道固定管理、气道湿化管理、气道吸痰管理、气道风险管理4个维度,共25个条目。每条目采用4级评分法,分值1～4分,总分100分,分值越高表明气道护理质量越好。该量表Cronbach's α系数为0.827。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1函询专家情况 (1)专家基本资料:研究共有函询专家18名,平均年龄(46.32±7.30)岁;工作年限(18.39±3.01)年;职称:副高级13名,正高级5名;学历:本科8名,硕士10名;工作领域:临床护理9名,护理管理9名。(2)专家积极性与权威性:根据函询问卷回收率分析专家积极性,第1、2轮发放问卷分别为18、18份,回收有效问卷18、18份,有效回收率为 100%、100%;函询专家权威系数(Cr)=[判断依据(Ca)+熟悉程度(Cs)]/2[15],研究第1、2轮函询中Ca分别为0.873、0.884,Cs分别为0.911、0.908,Cr分别为 0.892、0.896。(3)专家意见协调度:采用肯德尔和谐系数W、变异系数(CV)评价函询专家意见协调程度,第1、2轮函询肯德尔和谐系数W分别为0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05)。

2.1.2食管癌术后气道护理质量评价体系函询结果,表1 通过2轮函询对指标进行了增、删、修订,第1轮函询结合指标重要性评分、变异系数删除二级指标2个、三级指标8个,无增加指标,修订二级指标2个、三级指标4个;第2轮函询结合指标重要性评分、变异系数删除二级指标1个、三级指标5个,修订二级指标3个、三级指标6个。最终形成的气道护理质量评价体系中包括一级指标3个、二级指标11个、三级指标42个。指标重要性评分3.84～4.32分,变异系数均<0.25。

表1 食管癌术后气道护理质量评价体系指标内容、重要性评分及变异系数

2.2 食管癌术后气道护理质量评价体系应用

2.2.1两组气道风险事件的比较,表2

表2 两组气道风险事件的比较

2.2.2两组气道护理质量评分的比较,表3

表3 两组气道护理质量评分的比较 (分,

3 讨论

3.1 食管癌术后气道护理质量评价体系可靠性较强

研究通过文献检索、德尔菲法建立食管癌术后气道护理质量评价体系,经文献检索获取其他研究护理证据,能为研究开展提供基础保障。而专家函询能获取领域内专业意见,确保气道护理质量评价体系与临床实践的契合度。研究选择18名函询专家其工作时间长、职称高,熟悉食管癌术后气道护理,在专业领域内具有较强的代表性,其意见能反映领域主流观点,保证了函询结果的可靠性。本研究结果显示,第1、2轮函询问卷有效回收率均为100%,提示专家在函询中表现积极,能积极提出意见;专家权威系数分别为0.892、0.896,均大于0.8,提示专家对函询内容熟悉,且能根据相关依据做出客观评价,保证了函询结果的可靠性;肯德尔和谐系数W分别为0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05),提示函询中专家给出意见分歧小,最终形成的护理方案可靠。

3.2 食管癌术后气道护理质量评价体系应用效果较好

3.2.1食管癌术后气道护理质量评价体系的应用可改进护理质量 本研究结果显示,观察组气道护理质量评分高于对照组(P<0.05)。根据食管癌术后气道护理质量评价体系规范护理培训,确定护理培训内容,能引导护士了解食管癌术后气道护理的重点及难点,确保气道护理的全面性,有助于提升护士护理操作技能,促进护理质量改进。根据食管癌术后气道护理质量评价体系评价临床护理工作,及时发现临床护理中存在的问题,并据此提出改进策略、督促护士落实,形成完善的护理质量持续改进机制,可实现对食管癌术后气道护理质量的持续改进,有助于提高护理质量。

3.2.2食管癌术后气道护理质量评价体系的应用可降低气道风险 本研究结果显示,观察组气道风险事件发生率为2.00%,低于对照组的18.00%(P<0.05)。根据食管癌术后气道护理质量评价体系开展护理工作,护理方案涉及临床评估、气道湿化、气道吸痰、压疮管理、堵管管理等,能促使气道湿化、气道吸痰、压疮管理、堵管管理等相关护理措施切实执行,督促护士按方案规范开展护理操作,不仅可优化临床护理质量,还能降低气管堵塞风险,减少肺部感染、相关压疮的发生。党新臣等[16]研究显示,食管癌患者术后肺部感染发生率为29.19%,且其发生的危险因素有年龄、BMI、糖尿病、吸烟史、手术时间等。本研究建立的食管癌术后气道护理质量评价体系提出要“正确选择吸痰管、把握吸痰最佳时机、选择合适的吸痰方法、加强痰液观察”,并强调及时拔管,以确保气道内痰液及时排出,降低肺部感染危险因素的影响,减少肺部感染事件。此外,本研究设计的食管癌术后气道护理质量评价体系通过“监、管一体”实施压疮、气管堵塞管理,提出了风险评估、症状监测方法,明确了相应护理措施,有助于尽早发现风险并及时干预,将风险控制在最小范围内。

综上所述,本研究建立的食管癌患者术后气道护理质量评价体系内容全面、结构完整,且方案可靠性表现出色。其在食管癌患者术后护理中的应用,能规范临床护理、提高护理质量,减少气道风险事件发生。