云南地区结核病患者与HBV、HCV、HIV 共感染免疫功能及耐药性研究

王晓燕 ，李 娅 ，何成禄 ，王 霖 ，马志强 ，万鑫蕊

（1）昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南 昆明 650032;2）昆明市第三人民医院检验科，云南 昆明 650301）

结核病（tuberculosis，TB）、肝炎及艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是我国主要的三大慢性传染性疾病。TB 为慢性消耗性疾病，可导致人体免疫功能全面下降，从而增加了人体对其它相关病原体的易感性，易与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）共感染[1]。临床上结核病合并慢性 HBV 感染可能导致抗结核疗效下降甚至需中断治疗[2]。在我国TB 患者中HCV 感染的比例约1.6%～6.7%[3]，2020 年全球约有新增21.4 万HIV 检测阳性患者死于结核病，死亡人数较前增加、发病率下降趋势缓慢[4]。当结核合并感染以上病毒时，两者相互影响、相互促进，可使患者病情迅速恶化，使得结核病的防治工作更加困难。因此，分别研究云南地区结核病患者与HBV、HCV、HIV 共感染的感染率、免疫功能及耐药性具有重要意义。本研究通过讨论结核病合并感染HBV、HCV、HIV 感染率、免疫功能及耐药性状况，为本地区结核病合并感染HBV、HCV 及HIV 的诊治、预防及控制方案的制定提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究根据《结核病诊断标准》（WS288-2017）[5]中的诊断标准之一即结核分枝杆菌核酸检测（tuberculosis-deoxyribonucleic acid，TB-DNA）阳性，收集了昆明市第三人民医院2020 年4 月至2023 年3 月间收治的云南结核病患者共2 271例，其中男性1 617 例，女性654 例，年龄15～96 岁，平均（49.35±18.5）岁。以单纯性结核患者为对照组（n=1 410），结核病分别合并HBV、HCV、HIV 感染为研究组（n=861）。排除不同病程和抗艾滋病病毒治疗等相关因素，及结核病同时合并感染以上2 种或3 种病毒。本研究经过昆明市第三人民医院伦理委员会审查通过（KSLL 20230320007）。

1.2 实验方法

收集检测阳性患者的血清3 mL、静脉血3 mL及其TB-DNA 检测阳性菌液。采用实时荧光定量（polymerase chain reaction，PCR）法、“乙肝5 项”乳胶法、胶体金法、酶联免疫法、化学发光免疫分析法定量法、蛋白免疫印迹法（Western blot）等检测患者的TB-DNA、HBV、HBsAg 及乙肝两对半、HCV、HIV 等；采用流式细胞法检测患者CD3+T、CD4+T 和CD8+T 等淋巴细胞；采用荧光PCR 熔解曲线法检测结核菌一线药利福平、异烟肼、乙胺丁醇、及链霉素耐药基因。

1.3 仪器及试剂

TB-DNA 检测试剂盒由上海伯杰生物有限公司提供，仪器采用美国伯乐荧光定量PCR 仪CFX96 及全自动核酸提取仪NP968-C；HBV 初筛采用艾博生物医药公司乙肝病毒表面抗原及抗体、核心抗体、e 抗原及e 抗体检测试剂盒（乳胶法），确认采用深圳新产业生物乙肝病毒表面抗原及抗体、核心抗体、e 抗原及e 抗体检测试剂盒（化学发光免疫分析法），仪器采用全自动化学发光测定仪MAGLUM4000Plus；HCV 首筛采用英科新创丙肝病毒抗体检测试剂盒（胶体金法），确认采用上海科华生物丙肝病毒抗体诊断试剂盒（酶联免疫法），仪器采用HB-500E 全自动酶联免疫分析仪，浙江嘉兴科瑞迪生产；HIV 初筛采用英科新创人类免疫缺陷病毒抗体检测试剂盒（胶体金法），确认采用免疫印迹法；淋巴细胞采用深圳迈瑞生物CD3/CD8/CD45/CD4 检测试剂（流式细胞法），仪器采用深圳迈瑞流式细胞仪Bricyte E6；结核菌耐药基因采用荧光PCR 熔解曲线法，厦门致善生物有限公司生产的结核分枝杆菌利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素耐药突变检测试剂盒，仪器采用厦门致善生物有限公司全自动核酸提取仪Lab-Aid 896 及上海宏石全自动PCR 分析系统SLAN-96S。

1.4 统计学处理

使用SPSS24.0 对数据进行统计分析。定量数据符合正态分布时以均数±标准差（）描述，采用t检验；非正态分布时以中位数和四分位数M（P25，P75）描述，采用卡方检验或非参数Mann-Whitney 检验。多因素混合模型间的差异采用似然比检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

2 271 例结核病患者中，结核病合并HBV 感染499 例，感染率21.97%；合并HCV 感染196例，感染率8.63%；合并HIV 感染166 例，感染率7.31%；单纯结核患者1 410 例，占比62.09%。对各组不同性别和年龄段阳性情况进行分析，结果显示，不同年龄组结核及合并HBV、HCV、HIV 感染率差异有统计学意义（P＜ 0.05）。不同性别组结核及合并HBV、HCV、HIV 感染率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。表明在结核及合并HBV、HCV、HIV 共感染的患者中，结核及合并HBV感染率最高，其中男性患者感染率比女性高，19～45 岁组患者感染率最高，（P=0.001）见表1。

表1 结核及合并HBV、HCV、HIV 感染分析 [n（%）]Tab.1 Analysis of tuberculosis and co-infection with HBV，HCV and HIV [n（%）]

2.2 结核病与HBV、HCV、HIV 共感染免疫状况分析

笔者对各组患者T 淋巴细胞整体表达情况进行分析。结果显示，与单纯结核病患者比较，结核合并HBV、HCV 患者CD3+、CD4+、CD8+T 细胞绝对数量表达较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；结核病合并HIV 患者CD3+、CD4+T 细胞的绝对数量表达较低，CD8+T 细胞的绝对数量表达上升，两者的差异具有统计学意义（P＜0.01）。表明在结核病与HBV、HCV、HIV 共感染的患者中，结核合并HIV 患者的免疫功能最低，见表2、图1。

图1 结核及合并HBV、HCV、HIV 免疫指标分析Fig.1 Analysis of immunologic indicators of tuberculosis and combined HBV，HCV，and HIV

表2 结核及合并HBV、HCV、HIV 免疫指标情况（）Tab.2 Tuberculosis and combined HBV，HCV，and HIV immune indicators（）

表2 结核及合并HBV、HCV、HIV 免疫指标情况（）Tab.2 Tuberculosis and combined HBV，HCV，and HIV immune indicators（）

与单纯结核比较，*P ＜ 0.05；**P ＜ 0.01。

对免疫功能最低的结核合并HIV 患者进行不同性别和年龄段免疫功能的分析。结果发现，与男性患者相比，CD3+、CD4+和CD8+T 细胞绝对数量在结核合并HIV 的女性患者中有较高的表达，且差异都具有统计学意义（P＜0.05）；各年龄段中，结核合并HIV 患者CD3+、CD8+T 细胞绝对数量在46～65 岁组最低，差异均有统计学意义（P＜0.05），CD4+T 细胞绝对数量在19～45 岁组最低，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明在结核合并HIV 患者中，女性患者的免疫功能要强于男性，见表3、图2。

图2 结核合并HIV 不同性别和年龄段免疫指标Fig.2 Immunization indicators of tuberculosis combined with HIV by gender and age group

表3 结核合并HIV 不同性别和年龄段免疫指标情况（）Tab.3 Immunological indicators of tuberculosis combined with HIV by sex and age（）

表3 结核合并HIV 不同性别和年龄段免疫指标情况（）Tab.3 Immunological indicators of tuberculosis combined with HIV by sex and age（）

与男性比较，*P ＜ 0.05；与46～65岁比较，#P ＜ 0.05；—：无数据。

由于结核合并HIV 患者的CD3+、CD4+T、CD8+T 细胞绝对数量最低表达在各年龄段均有分布，因此笔者对其淋巴细胞绝对数量构建嵌套模型，经似然比检验，研究结果显示，CD3+、CD4+T 和CD8+T 的绝对数量在结核合并HIV 患者中46～65 岁组的总体表达最低，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。表明在结核合并HIV 患者中，46～65 岁组患者的免疫功能可能最低，见图3。

图3 结核合并HIV 各年龄段淋巴细胞表达差异分析Fig.3 Differential analysis of lymphocyte expression by age in TB combined with HIV

2.3 结核病与HBV、HCV、HIV 共感染耐药情况分析

2 271 例结核病患者中，耐任意1 种一线药（单耐药）有391 例，总体耐药率17.22%；其中，合并HBV 耐药52 例，耐药率10.42%；合并HCV 耐药10 例，耐药率5.10%；合并HIV 耐药40 例，耐药率24.10%；单纯结核患者耐药289 例，耐药率20.50%。研究结果显示，结核合并HBV、HCV 和HIV 共同感染的患者中，耐药率最高的是结核合并HIV，男性患者耐药率高于女性，两者之间差异有统计学意义（P＜ 0.01），耐药性在不同年龄阶段差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 结核病与HBV、HCV、HIV 共感染耐药情况 [n（%）]Tab.4 Tuberculosis and HBV，HCV，HIV co-infection drug resistance [n（%）]

结核病与HBV、HCV、HIV 共感染中，分析了一线抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇的耐药情况。结果表明，各组患者耐药率均以耐利福平最高，耐异烟肼次之，各抗结核药耐药率差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表5。

表5 结核病与HBV、HCV、HIV 共感染各抗结核药耐药情况 [n（%）]Tab.5 Tuberculosis and HBV，HCV，HIV co-infection by anti-tuberculosis drug resistance [n（%）]

对耐药率最高的结核合并HIV 感染各抗结核药物分析，其中单耐药以耐利福平33 例最多，占比19.88 %，异烟肼次之，为4 例；多耐药[6-7]（结核杆菌不同时对异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药）为3 例，占比1.81 %，耐多药（结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药）为5 例，占比3.01 %，见图4。

图4 结核合并HIV 各耐抗结核药物情况分析Fig.4 Analysis of TB combined with HIV by antituberculosis drug resistance

3 讨论

结核病患者与HBV、HCV、HIV 混合感染可造成病毒间生物学行为改变，对彼此的自然病程造成相互影响，致感染者临床表现更加复杂，增加治疗难度。对TB 合并其他感染的治疗不当，易造成TB 的耐药。根据报道2019 年约有996 万新发病例，全球新增46.5 万利福平耐药结核（rifampicin resistant tuberculosis，RR-TB），其中中国位居第二。国内感染人数约3～4 亿，活动性结核患者约600 万，全国新发结核病例83.3 万，新发患者中耐多药结核病人6.5 万[8]。耐药结核病患者临床治疗时间长、传染性强、经济和心理压力大，尤其是耐多药肺结核患者的治愈率偏低，病死率高，给人类健康造成了严重危害，使得TB 防治工作变得非常复杂。

本研究通过对云南地区不同性别和年龄组结核病患者分别合并HBV、HCV、HIV 感染率进行统计分析，结果表明结核病合并HBV 感染率最高，感染率21.97%，其中男性患者感染率高于女性，患者年龄在19～45 岁组感染率占比最高。有报道指出结核病负担重的地区常伴发高病毒性肝炎感染率，活动性结核病可以增强肝炎病毒的复制能力[9]。云南省最新法定传染病报告发病数居前5位的病种依次为新型冠状病毒感染、肺结核、病毒性肝炎、梅毒、淋病，有相关流行病学研究显示我国乙型病毒性肝炎感染率高达7.2%[10]。云南地区结核病合并HBV 感染率高可能与HBV 主要通过血液传播，而云南是边疆省份，其特殊的地理环境、民族环境和社会环境导致毒品犯罪在云南省各类犯罪中占比大，通过静脉注射毒品感染风险高有关。晁春梅等[11]研究显示，云南省男性血清阳性隐匿性乙肝病毒感染阳性明显高于女性，可能与中青年男性社会活动性较为丰富，暴露及接触感染的可能性高于女性有关。李涛等[12]调查研究显示，结核感染中除14 岁以下儿童外，15～45 岁年龄段结核感染率相对较高。这一研究表面从性别和年龄上看，结核合并HBV 感染在云南地区基本符合上述研究结果。

本研究通过对云南地区结核病患者分别合并HBV、HCV、HIV 感染免疫功能进行分析，结果显示，云南地区结核病合并HIV 感染患者的免疫功能最低，可能与结核病与HIV 共同感染对患者的免疫调节有协同作用有关，HIV 感染损害细胞介导的免疫功能，主要是通过使CD4+T 淋巴细胞发生缺损，免疫功能遭到破坏，结核通过提高艾滋病病毒的复制和强化艾滋病病毒的免疫抑制作用而受到损害[13]，因此HIV 感染者免疫功能最低，可加快HIV 疾病进展。在结核合并HIV 患者中，女性患者的免疫功能要强于男性，可能与女性较少有吸烟嗜酒等不良生活习惯及女性体内免疫球蛋白含量比男性多有关，其天然免疫防御功能自然也较强。本研究还显示46～65 岁组患者的免疫功能最低，可能随着年龄增长，人体的免疫系统也逐步衰减加之结核与HIV 双重感染导致年龄相对大的人群免疫功能更低。与未感染艾滋病病毒的人相比，肺结核已成为艾滋病患者或HIV 感染者常见的死亡原因之一，艾滋病感染者发生结核的危险性约增加20～37 倍[14]。因此，在治疗结核病合并HIV 感染时重点关注其免疫功能，提高此类患者免疫功能有助于临床治疗。

本研究最后通过对云南地区结核病与HBV、HCV、HIV 共感染耐药情况进行分析，结果显示，云南地区2 271 例结核病患者中，总体耐药率17.22%，唐柳生等[15]研究中报道广西地区223 例艾滋病合并结核患者的总耐药率为8.1%，而王娟娟等[16]报道南京地区HIV/AIDS 合并结核分枝杆菌感染总耐药率分别为24.07%，王印等[17]研究结果显示成都地区艾滋病合并结核分枝杆菌感染的总耐药率为26.02%，表明不同的地域是有差别的，这可能跟不同的地域有不同的治疗策略有关系。

在结核病合并HBV、HCV、HIV 共感染的患者中，结核分枝杆菌单耐药率分别为10.42%、5.10%、24.10%，其中耐药率最高的是结核合并艾滋病病毒，男性患者耐药率比女性高，有文献报道HIV 合并结核分枝杆菌感染者总体耐药率和耐多药发生率明显增加[18]，结核合并HIV 耐药率高于HBV、HCV 可能与两者双重感染免疫功能更差导致抗结核治疗困难，而易造成结核合并HIV耐药发生。

对耐药率最高的结核合并HIV 感染各抗结核药物分析，其中单耐药以耐利福平33 例最多，占比19.88 %，异烟肼次之，为4 例；在2019 年中国利福平耐药率为7.8%，2019 年云南省全省报告利福平耐药率为6.7%，而本文结果显示利福平耐药率显著高于2019 年全国及全省耐药率[19]，这主要与利福平和异烟肼是抗结核常用一线基础药，可能受新冠疫情的影响未规范接受抗结核治疗或未积极开展药敏检测导致。

综上所述，云南地区结核病合并HBV 感染率最高，结核病合并HIV 患者的免疫功能最差，结核病合并HIV 的耐药率最高。因此，应加强对结核感染人群进行HBV、HCV、HIV 感染预防、检测筛查等，减少结核病患者与HBV、HCV、HIV共感染耐药发生，加强云南地区结核病防治策略，提高结核病的诊疗和检测质量，特别是利福平的用药指导，患者初治前充分利用先进技术加大耐药筛查力度，在合理制定抗病毒治疗策略的同时，尽可能使用最敏感的药物降低初治耐药率，同时还要合理制定抗病毒治疗策略，在治疗过程中可及时监测耐药及病毒载量情况，及时调整治疗方案，从而提高患者的整体疗效，减轻患者的经济负担和疾病带来的痛苦，减少耐药性结核的传播和乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的发生。