普通针刺联合头针及经颅直流电刺激治疗脑梗死后运动性失语疗效观察

黄 倩,王妙华,李佳徽,赵 小,金静滢,贺福元,邓凯文

(1. 湖南中医药大学第一中医临床学院,湖南 长沙 410007;2. 龙岩市中医院,福建 龙岩 364000;3. 湖南中医药大学药学院,湖南 长沙 410208;4. 中药成药性与制剂制备湖南省重点实验室,湖南 长沙 410208;5. 湖南中医药大学中医药超分子机理与数理特征化实验室,湖南 长沙 410208)

脑梗死是临床常见的脑血管疾病,具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率等特点[1]。约1/3的脑梗死患者会出现失语[2],其中运动性失语约占2/3[3]。现代医学认为运动性失语发病机制主要与Broca区受损相关,表现为口语表达障碍、找词困难,而听理解无明显异常[4]。失语症患者无法表达自己的需求及情感,严重影响其身心健康以及后续治疗,因而提高患者语言表达能力具有重要意义。言语康复训练是目前公认治疗失语的首选方式,但治疗效果因患者文化程度、理解能力各异而参差不齐[5]。经颅直流电刺激(tDCS)作为一种新兴物理辅助疗法,直接刺激病灶区,不受患者文化程度、理解力等因素限制,具有刺激程度可量化的优势,已成为失语症治疗的发展趋势[6]。针刺疗法是中医康复指南推荐的治疗脑梗死的重要手段,对提高患者听理解、阅读等能力具有独特优势[7]。焦氏头针属于特殊针刺疗法,广泛应用于失语症治疗[8]。目前研究表明,针刺为主,辅以其他疗法治疗脑梗死后失语症的临床疗效优于单一疗法治疗[9]。本研究探讨了普通针刺、焦氏头针联合tDCS治疗脑梗死后运动性失语的临床疗效,以期进一步提高治疗效果,现将结果现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准

1.1.1诊断标准 ①脑梗死诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]中的诊断标准;②中医诊断及证候辨证标准参考《中医内科病证诊断疗效标准》[11]中风病诊断标准;③运动性失语诊断标准参照《言语治疗学》[12]运动性失语诊断标准。

1.1.2纳入标准 ①满足中西医诊断;②病程≤6个月;③以普通话为母语;④男女不限,35岁≤年龄≤80岁;⑤神清,病情稳定;⑥排除其他原因引起的构音障碍;⑦了解并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ①颅内占位性病变、脑外伤、颅内有金属植入器者;②有意识、认知障碍,精神病或重症患者;③有出血倾向者;④惧针、皮肤溃疡或感染者。

1.2一般资料 2019年3月-2020年12月湖南中医药大学第一附属医院针灸科、神经内科招募80例脑梗死后运动性失语患者,随机分为普通针刺组、普通针刺+头针组、普通针刺+tDCS组及普通针刺+头针+tDCS组,每组20例。最终纳入74例患者,其中普通针刺组、普通针刺+头针组各脱落1例,普通针刺+tDCS组、普通针刺+头针+tDCS组各脱落2例。4组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(HN-LL-KY-2021-029-02)。

表1 4组脑梗死后运动性失语患者性别、病程、年龄比较

1.3治疗方法 4组患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]的方案,予以抗凝、抗血小板聚集、降压、降糖等常规基础治疗及对症治疗。在此基础上,普通针刺组予普通针刺治疗,普通针刺+头针组予普通针刺及焦氏头针治疗,普通针刺+tDCS组予普通针刺及tDCS治疗,普通针刺+头针+tDCS组予普通针刺+焦氏头针、tDCS治疗。4组均每天治疗1次,连续治疗6 d停1 d,连续治疗4周。

1.3.1普通针刺治疗方法 主穴取廉泉、廉泉左、廉泉右、百会、四神聪、通里;配穴参照《针灸治疗学》[13]中风篇取穴。操作:常规消毒后,廉泉、廉泉左、廉泉右斜刺进针,针尖朝舌根斜刺0.5～0.8寸;百会、四神聪采用平刺法,针尖与头皮呈15°刺入帽状腱膜下层,进针深度为0.5～0.8寸;通里直刺0.3～0.5寸;以上穴位采用平补平泻手法,得气后留针30 min,出针后按压针孔1 min。

1.3.2焦氏头针治疗方法 选取言语一区,位于大脑皮质中央前回处,上点位于前后正中线中点往后0.5 cm,下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处,上下两点连线取下2/5[14]。操作:受试者采取仰卧位,常规消毒后,平刺进针,针尖与头皮呈15°～30°刺入帽状腱膜下层,待阻力减小后,将针平行于头皮,进针深度为0.8寸不提插,采用平补平泻法快速捻转手法,留针30 min,出针后按压针孔1 min。

1.3.3tDCS治疗方法 ①选取电极摆放位置:受试者采取端坐体位。采用中号电极片(5 cm×7 cm);阳极刺激点为国际脑电图系统10-20电极放置法,将浸湿的海绵包裹电极片,阳极电极片置于受试者大脑半球Broca区(H区),阴极电极片置于对侧肩部,用绑带固定,经颅直流电刺激治疗仪(四川省智能电子实业有限公司,编号5021)用绷带固定于左上臂。②刺激强度:电流强度=导电面积×0.05 mA/cm2,采用1.6 mA,刺激时间为每次30 min。

1.4观察指标 ①中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(CRRCAE)评分:分为两部分,第一部分以沟通形式了解患者语言功能等基本情况,不予以记录;第二部分包括听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算九部分,共198分,得分越高说明受试者语言功能越好[12]。②中国式语言沟通能力检查表(CFCP)评分:主要包括回答问题、复述、听理解、阅读、说等25个项目,每个项目10分,共250分,得分越高说明受试者语言功能越好[16]。③临床疗效:治疗4周后根据以下标准评定4组总体疗效。显效:语言功能提高90%以上或完全恢复;有效:语言功能提高60%～90%;进步:语言功能提高30%～60%;无效:语言功能小于30%或无改善。显效+进步为总有效。

1.5统计学方法 数据应用SPSS 25.0软件进行处理,病程及年龄比较采用方差分析;性别比较采用Pearson2检验;4组治疗前后各评分比较采用重复测量设计资料的方差分析及配对t检验,组间比较采用单因素方差分析;疗效评价采用非参数检验Kruskal-WallisH检验。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组治疗前后CRRCAE评分比较 治疗前4组CRRCAE总分以及各单项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后4组CRRCAE总分及各单项评分均较治疗前明显提高(P均<0.05)。普通针刺+头针+tDCS组CRRCAE总分及听理解、复述、说、计算评分均明显高于其他组(P均<0.05),普通针刺+头针组、普通针刺+tDCS组上述各项评分均明显高于普通针刺组(P均<0.05),普通针刺+头针组、普通针刺+tDCS组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。普通针刺+头针+tDCS组出声读、阅读评分均明显高于普通针刺组(P均<0.05)。4组抄写、描写、听写评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2及表3。

表2 4组脑梗死后运动性失语患者治疗前后CRRCAE总分比较分)

表3 4组脑梗死后运动性失语患者治疗前后CRRCAE各单项评分比较分)

2.24组治疗前后CFCP评分比较 4组治疗前CFCP评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4组CFCP评分均较治疗前明显提高,其中普通针刺+头针+tDCS组明显高于其他组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 4组脑梗死后运动性失语患者治疗前后CFCP评分比较分)

2.34组临床总体疗效比较 普通针刺+头针+tDCS组总有效率为83.3%,高于普通针刺+头针组的42.1%、普通针刺+tDCS组的50.0%、普通针刺组的31.6%,与普通针刺组、普通针刺+头针组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 4组脑梗死后运动性失语患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

运动性失语是脑梗死常见并发症之一,以口语表达障碍、找词困难,而听理解无明显异常为主要表现,严重影响患者日常生活[4]。因语言机制的复杂性,单一治疗方式存在治疗周期长、患者配合度差、治疗效果不佳等局限。循证医学发现联合疗法可缩短治疗周期,提高临床疗效[17-18],其中又以针刺为主的联合疗法临床获益更佳[9]。因而本研究在普通针刺的基础上联合焦氏头针及tDCS治疗失语,结果显示普通针刺、焦氏头针联合tDCS治疗可提高患者听理解、复述、说等能力,改善患者语言功能,疗效优于普通针刺、普通针刺+头针、普通针刺+tDCS治疗。

脑梗死后运动性失语归属为中医学“喑痱”“舌强”“风喑”等范畴。《素问·脉解》记载“内夺而厥,则为喑俳,此肾虚也”,《类证治裁》中记载“舌为心脾肝肾四经所系……则痰涎闭其脉道,舌机不掉”,表明气血亏虚、脏腑阴阳失调为发病之本,风火痰瘀阻脑络为发病之标[19],病位在脑,与心脾肾密切相关。本研究依其病机病位,普针与头针共用,以“醒脑开窍,启闭开喑”为旨,局部与远端取穴相结合,以达到脑舌心同治的目的。因头为病灶所在,舌为发音之器,心开窍于舌,故选百会、四神聪、言语一区、廉泉、左右廉泉、通里以调局部之气血,疏远部之瘀阻,开语窍之音。

《针灸大成》云:“百会主头风中风,言语謇涩,口噤不开……百病皆治。”百会位于巅顶,为三阳五会,内络于脑,四神聪为经外奇穴,位于百会附近,两穴其下布有丰富的神经及血管,针刺可扩张血管,增加脑灌注以醒脑开窍,荣脑益智[20]。言语一区属焦氏头针取穴,为Broca区在大脑皮质投影,位于头侧耳前区,属足少阳经循行之处,与手少阳三焦经同气相求,足少阳胆经经别贯心挟咽,以激发头部经气,利发音之器。研究发现刺激言语一区可经皮质-丘脑-皮质通路诱导大脑皮质活动,增强言语神经区域网络系统兴奋反射,强化受损大脑皮质功能可塑性,助脑语言网络激活和神经重塑[21-22]。王清任指出“舌中原有两管,内通脑气……以容气之往来,使舌能转能言”,廉泉及左右廉泉位于舌咽部,为手少阴心经,足太阴脾经,足少阴肾经等经络所过之处,其下含有迷走、舌下等神经及血管,针刺三穴近可疏舌部经脉气血,刺激舌肌运动;远可上调心肾,内通脑络,醒脑开喑。通里属心之络穴,以通为治,针刺通里可增加脑血流量,激活大脑左下额叶回等相关语言区域[23],以调心气、行气血、利舌窍通音。诸穴相配使脑神得清,气血得调,经络得疏,语窍得利,促进患者语言功能恢复。

tDCS通过恒而弱的电流作用于病灶区,调节大脑皮质神经元活动改善脑功能,广泛应用于神经系统疾病的治疗[24]。现代医学认为脑梗死后运动性失语发病机制与Broca区受损后低灌注、低代谢[25]以及弓状纤维受损,两侧大脑平衡失调[26]相关。Broca区是储存发音相关肌肉的运动程序及顺序记忆的区域,口语表达障碍是其受损主要表现[27]。针对Broca区进行tDCS治疗,通过激活该区神经应答,调节皮质兴奋性,增强语言中枢联系,重构半球平衡等[28-29]多种机制,协同促进患者表达能力恢复。

本研究中普通针刺、焦氏头针联合tDCS治疗时,普通针刺通过经络中气血、信息素调控某些神经递质、内源性因子释放,作用于相应靶点,兴奋神经、血管,辅以焦氏头针及tDCS强化普针效应,三者协同通过增加脑血流量、重构大脑平衡、激活语言中枢、重建语言环路(针刺经舌部神经传导通路,反馈信号至语言中枢,调控神经活动,配合头针及tDCS刺激Broca区调控发音相关肌肉神经,形成沟通回路,促进语言环路重建)、重塑脑功能发挥治疗作用,从而提高患者听理解、复述、说等语言能力,缩短治疗周期,使临床效益最大化。

综上,普通针刺、头针联合tDCS可改善患者听理解、复述、说等语言功能,提高临床疗效。因经费、时间等客观原因限制,本研究缺乏客观指标,未充分了解针刺及tDCS深层机制,后续可开展多中心研究、增加客观指标,探讨针刺及tDCS深层机制,为脑梗死后运动性失语康复提供循证依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。