单纯球囊扩张成形术在急性颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞血管内治疗中的疗效

张琰，于萍，惠鑫，赵璇，宁召腾，龚字翔，张童童，王贤军

颅内动脉粥样硬化性狭窄相关的大血管闭塞（intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion，ICAS-LVO）在亚洲人群中是导致急性缺血性卒中发生的最常见原因。作为血管再通策略之一，球囊扩张血管成形术在应对ICAS-LVO 中具有优势。有研究[1-3]已证实单纯球囊扩张成形术在择期手术中治疗颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）的安全性，但其通常仅被作为闭塞血管伴有串联狭窄病变部位的预扩或在释放支架效果不满意时给予后扩等辅助应用，而未能充分发挥治疗ICAS-LVO 的优势。本研究回顾性纳入首选单纯球囊扩张成形术治疗ICAS-LVO 患者的临床资料，通过观察患者术后的血管再通及转归情况，分析单独使用球囊扩张开通ICAS-LVO患者靶血管的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2020年1月至2020年10月在某地级市医院卒中中心行急性缺血性卒中血管内治疗的338 例患者中诊断为ICAS-LVO、并首选单纯球囊扩张成形术作为急诊血管内治疗主要策略的患者51例。

纳入标准：①年龄18～85 岁；②经颅脑CT 或MRI 排除出血；③发病时间≤24 h，且经Rapid 软件评估核心梗死区[局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）＜30%]＜70 mL，脑血流不匹配体积（Mismatch）＞15 mL，Mismatch Ratio≥1.8；④CTA、MRA或DSA证实靶血管为ICAS相关的急性大血管闭塞；⑤术前或术中确诊为ICAS-LVO（病变部位既往有动脉狭窄病史；术前CT 或MRI 发现责任血管供血区域存在分水岭梗死；术中存在微导丝或微导管的首过效应；可显影支架存在明显的“束腰征”；⑥首选单纯球囊扩张成形术作为开通血管的主要策略；⑦患者家属签署手术知情同意书。

排除标准：①因中毒、贫血、休克、低血糖等原因引起的神经功能症状；②颅脑CT 证实存在出血或其他颅内病变；③存在心脏、肝脏、肺、肾脏等重要脏器功能严重障碍；④伴有房颤或心房/心室粘液瘤或心脏瓣膜病等（排除心源性栓塞）；⑤发病前基线改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≥3 分；⑥收缩压≥185 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；⑦未将球囊扩张成形术作为首次尝试开通血管策略。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 术前给予随机血糖、凝血4项、颅脑CTA、CTP检查评估。在排除禁忌症后，对于发病在4.5 h内的患者给予静脉溶栓，并联系介入医师会诊评估，筛选后桥接血管内治疗；对于发病＞4.5 h的患者，经介入医师会诊评估后，决定是否给予血管内治疗。术中流程：根据患者情况选择局麻或全麻方式；股动脉Seldinger技术穿刺成功后，置入8 F股动脉短鞘；经短鞘送入8 F导引导管/6F长鞘至责任血管近端；经导引导管或长鞘送入微导丝、微导管通过闭塞部位，通过首过效果证实为ICAS-LVO；撤出微导管，经微导丝送入规格适宜的Gateway 或INVATEC 球囊至病变部位；使用压力泵给予球囊缓慢扩张，直至球囊充盈较满意，在生命体征维持稳定状态下，持续充盈状态30 s；缓慢泄空球囊，即刻造影观察血管扩张情况，在排除血管破裂或夹层后，经交换技术保留微导丝，撤出球囊；再次造影观察扩张效果，若血管没有出现明显回缩（狭窄率≤30%）和明显夹层，等待20 min 后再次造影评估血管情况，若残余狭窄仍≤30%为手术成功；如果扩张效果不满意，可以重复扩张2～3次。补救措施：①撤出球囊后，若血管很快再次出现闭塞，可酌情选择Trevo/Solitaire 取栓支架进行机械拉栓或抽吸导管进行抽吸取栓；②撤出球囊后，血管残留狭窄≥50%，但未完全闭塞，或前向血流不稳定，改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）＜2b 级，或病变部位出现夹层，且远端血管不稳定，mTICI＜2b级，可给予支架置入。

1.2.2 术后影像学评估和随访 血管再通后即刻术中颅脑CT评估有无出血；术后6 h复查颅脑CT明确有无出血及再灌注损伤；术后48 h内复查颅脑MRI+MRA明确有无新发梗死，及评估术后血管情况；在术后90 d进行门诊或电话随访。

1.2.3 分组及评估指标 单纯球囊扩张血管再通后，再通血管在术中维持良好形态≥20 min纳入单纯球囊扩张成形术组；若在术中20 min 内再通血管出现狭窄或再次闭塞并及时采用支架置入或取栓装置（取栓支架或抽吸导管）进行血管再通纳入支架补救组。

安全性评估指标：术后48 h 再灌注损伤（颅内出血及脑水肿）。有效性指标：单纯球囊扩张后，实现靶血管远端血流恢复mTICI≥2 级（闭塞血管再通或次全闭塞血管解除狭窄，且血管残余狭窄率≤30%）患者所占的比例。其他指标包括术后24 h美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，90 d mRS 评分（90 d mRS 评分≤2 分为预后良好）；此外，还统计出现栓子逃逸、动脉夹层及死亡病例数。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共纳入51 例患者，其中男38 例（74.5%），女13 例（25.5%），年龄为41～85岁，平均（62.2±10.0）岁；高血压34 例（66.7%），糖尿病12 例（23.5%），高脂血症8 例（15.7%）；入院时平均NIHSS评分（12.45±5.71）分，术后24 h平均NIHSS评分（7.55±9.42）分，两者差异有统计学意义（t=3.55，P＜0.001）。入院时46 例患者行颅脑CTA、CTP 检查后经RAPID 软件评估：核心梗死区为（12.26±27.346）mL，Mismatch 为（123.00±16.32）mL；其中27 例（58.7%）患者梗死核心区体积为0 mL。

2.2 手术情况

51例均首选单纯球囊扩张成形术作为靶血管再通方式，其中30 例（58.8%）纳入单纯球囊扩张成形组，21 例（41.1%）纳入支架补救组。大脑中动脉闭塞的患者32 例中有23 例（71.9%）采用单纯球囊扩张成形术成功实现再通并长期维持。8例发病时间≤4.5 h的患者给予常规剂量rt-PA静脉溶栓治疗，其中3例经造影证实术前靶血管实现部分再通。所有患者术前（或）术中静脉内给予替罗非班（鲁南贝特制药）负荷剂量0.4 μg/(kg·min)持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1 μg/(kg·min)维持24 h，其中13 例患者术中经微导管注射替罗非班总剂量0.2 μg/(kg·min)。所有患者术中、术后均未出现脑出血；8 例患者经单纯球囊扩张血管再通后24 h 出现回缩，其中4 例患者mTICI≥2b级，4例患者mTICI为1级；1例患者经球囊扩张后血管出现夹层，给予支架置入后血流恢复正常；2例患者经球囊扩张血管后出现栓子逃逸，采用取栓支架给予补救性开通血管，最终血流mTICI 为2b 级；3 例经球囊扩张血管再通失败后补救性置入支架，患者在术后48 h内因严重脑疝而死亡，且病变部位均为后循环血管；1例患者因支架内血栓形成，mTICI为0级，术后2 个月内因严重肺部感染死亡。总体良好预后率为66.7%。单纯球囊扩张成形术组与支架补救组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；单纯球囊扩张成形术组患者的术后死亡人数低于支架补救组（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；患者典型影像学数据见图1。

图1 单纯球囊扩张成形术治疗ICAS-LVO患者影像学资料

表2 单纯球囊扩张成形术组与支架补救组治疗结果比较

3 讨论

颅内动脉急性闭塞治疗的首要任务是在保证患者生命体征稳定的情况下，尽快开通闭塞血管，恢复缺血脑组织区域的血流。应用单纯球囊扩张成形术，在证实ICAS-LVO病变情况下，一旦微导丝穿过病变部位，顺微导丝将球囊送至病变部位，可在短时间内充盈球囊扩张血管，即刻恢复靶血管远端血流。与搭建取栓通道行机械取栓术或导管抽吸取栓术相比，可提前开通血管时间。不仅如此，有研究[4-5]报道，单纯球囊扩张成形术可减少因金属异物对血管的刺激所导致的急性或亚急性血栓的形成。

ICAS-LVO 的发生机制为在血管中、重度狭窄的基础上形成新的血栓闭塞血管。其病理生理表现为斑块破裂，引起的原位血栓形成[6-8]。ICAS-LVO的原位血栓附着在狭窄部位锥形的斑块上，导致抽吸导管头端直接接触血栓较困难，或取栓支架被释放后可能无法完全展开，造成靶血管再通率下降。有研究[9,10]报道，ICAS-LVO对机械取栓治疗具有抵抗性，再通血管可反复发生再闭塞。在此情况下，单纯球囊扩张成形术与取栓策略相比具有更明显的优势。在球囊到位后，经压力泵充盈球囊，可精准扩张靶血管附着血栓的斑块，较快地实现血管再通，即使再通血管发生发生明显回缩，也可经交换技术即刻实施再次球囊扩张或补救性支架干预。此外，使用替罗非班可能可提高血管的再通率[11,12]。本研究参照专家共识[13]，所有患者术前或术中静脉内给予负荷剂量0.4 μg/(kg·min)持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1 μg/(kg·min)维持24 h，其中13 例患者术中经微导管注射总剂量0.2 μg/(kg·min)。在上述13例中，有11例患者经单纯球囊扩张成形术后血管维持良好，仅2 例患者因在动脉内使用替罗非班药物后血管仍出现回缩明显而补救性置入支架。尽管一项多中心前瞻性研究[14]证实静脉溶栓桥接血管内治疗与直接血管内治疗的临床预后无统计学差异，但本研究中8例发病时间在4.5 h内的患者采用桥接治疗，术前造影发现3 例患者经静脉溶栓后已实现术前责任血管的部分再通，这说明静脉溶栓可能对部分ICAS-LVO患者新形成的新鲜原位血栓有效。ICAS-LVO 与其他急性栓塞事件相比，还具有较好的侧枝代偿通路基础。本研究发现经Rapid 软件评估，有27 例（58.7%）患者的梗死核心区体积为0 mL，这对患者良好的预后构建了生理基础[15]。判断靶血管是否为ICAS-LVO 病变，除排除患者具有可造成心源性血栓形成的心脏病史外，可有以下支持证据：①病变部位既往有动脉狭窄病史；②术前CT或MRI发现责任血管供血区域存在分水岭梗死；③术中存在微导丝或微导管的首过效应；④可显影支架存在明显的“束腰征”。

本研究仅有1 例（2.0%）出现明显的动脉夹层，低于既往研究[3]，这可能与急性缺血性卒中血管内治疗和择期手术中责任病灶斑块的硬度以及球囊充盈程度不同有关。30 例采用单纯球囊扩张成形术中，5 例（16.7%）术中血管残留狭窄＜30%；术后24 h 颅脑MRA 检查示8 例（26.7%）出现较明显的血管回缩，其中4 例（13.3%）患者mTICI 为1 级；术中有19 例（37.2%）患者血管经球囊扩张后，再通血管在20 min观察时间内出现再狭窄或再闭塞，给予支架置入（13 例）或者取栓装置（8 例）进行补救。我们的研究发现前循环ICAS-LVO采用单纯球囊扩张成形术成功率较高，达到66.7%（26/39），其中病变部位在大脑中动脉的患者采用单纯球囊扩张成形术成功率最高达71.9%。术后患者获得良好预后率达69.2%，高于之前的研究[16]。尽管有研究[17]报道采用单纯支架置入术治疗ICAS-LVO具有较高的再通率和良好预后率，但本研究中发现，支架置入补救组与单纯球囊扩张成形术的血管再通后状态维持良好率和良好预后率无统计学意义，而前者术后死亡率较高。本研究所有支架置入均为单纯球囊扩张成形术失败后进行的，单纯支架置入术与单纯球囊扩张成形术相比，或许前者术中的血管再通率高，但术后支架内血栓形成的风险不可忽视，而后者亦可使部分患者最大化获益。

综上所述，采用单纯球囊扩张成形术治疗ICAS-LVO 患者是可行性，多数患者血管再通后形态可以长期维持，并可获得良好预后，特别是ICAS-LVO 发生在大脑中动脉的患者。对于后循环血管发生ICAS-LVO 患者可以先行单纯球囊扩张成形术，但最终支架置入的可能性大，术后并发症发生率较高。术中使用替罗非班可以提高单纯球囊扩张成形术开通血管的成功率，即使失败后，支架置入作为一种补救性措施，可以作为备用方案。未来，随着药物涂层球囊在临床上的推广，单纯球囊扩张成形术治疗ICAS-LVO患者或许将会展示更明显的优势。

本研究属于单中心回顾性研究，病例数较少，病例的筛选可能存在偏倚；所有患者术后血管的再评估均是在术后24 h内完成，未继续评估术后长时间的血管情况。未来需更多的中心参与，提供更多数据来给予验证。