虚拟现实暴露疗法对创伤后应激障碍的疗效：系统评价和Meta分析

解瑾，徐昕昱，卫心雨，黄海，陈静，周春燕

全球流行病学调查显示,近年来随着自然灾害和人为创伤事件的增多,创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）的发病风险大幅升高, 其终生患病率已达到7%～12%[1]。PTSD 是指在经历创伤性事件（包括战争[2]、应激性生活事件[3]、公共突发事件，如恐怖袭击[4]、新冠疫情[5]、性侵犯[6]等）之后产生的一种慢性致残精神障碍[7]。PTSD患者会夸大对自己和他人的消极信念，伴有显著的痛苦和焦虑，具体表现为侵入性症状、回避性症状、警觉性增高[8]，容易出现抑郁、焦虑、滥用成因药物、持续回避、道德伤害[9]和自杀[10]等心理健康问题。

研究表明，除药物治疗（如小剂量帕罗西汀）外，心理治疗也是改善PTSD和相关症状[11]的重要途径，其中暴露疗法是常见且被认为有效的主要干预方法，如创伤为中心的认知行为疗法（cognitive-behavioral treatments，CBT）[12]和眼动脱敏和再处理疗法（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）。通过暴露能唤醒患者创伤相关记忆，以便对其进行处理以减少PTSD 症状。暴露治疗之后有33%～56%的PTSD 患者不再符合PTSD 诊断标准[13]。但传统的暴露疗法也有其明显的局限性，如当患者不能完全沉浸在图像暴露的治疗时，以创伤为焦点的暴露疗法则很难有效[14]。因此，现有治疗方法亟需完善与创新。

随着仿真技术的发展，虚拟现实暴露疗法（virtual reality exposure therapy，VRET）为PTSD的治疗提供了新的发展方向。VRET 整合了即时计算机图形学、身体感觉传感、视觉成像技术，给来访者提供近似真实的、可以沉浸和交互作用的虚拟环境[15]，让患者暴露于创伤相关的多感官刺激，从而增加情感投入，改善患者的PTSD 症状。一项针对焦虑症状（包含PTSD）样本数为1057 例的荟萃分析表明，VRET 的脱落率估计为16.0%，低于传统暴露疗法的脱落率（19.7%）[16]，而且VRET可以对所有患者的暴露时间和暴露类型进行标准化处理，更有利于临床研究[17]。在近几年，VRET 技术不断改进，增加了患者在嗅觉、运动觉等感觉器官的体验，这种多模态运动辅助的VRET 优于传统的暴露治疗。本研究拟综合相关文献，评估VRET对PTSD的有效性和安全性，获得循证医学证据，为PTSD的临床干预提供有益参考。

1 资料与方法

本研究遵循系统评价和Meta 分析的PRISMA 原则，并依照此标准进行Meta分析。

1.1 文献检索

1.1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Science Direct、Embase和Medline数据库1995年至2022年2月21 日相关文献，排除了未发表的文献。检索词分为PTSD、VRET 和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）3 个部分。 PTSD 的检索词包括“Post-Traumatic Stress Disorder，Stress Disorder，Post-Traumatic”等；VRET 的检索词包括“Virtual Reality Immersion Therapy，Virtual Reality Therapy”；RCT 的检索词包括“randomized controlled trial，randomized，controlled trial，randomized trial”等。检索策略采用主题词和自由词检索相结合。

1.1.2 纳入与排除标准 ①文献纳入标准：符合循证医学PICOS 原则，即研究对象（patient，P）：患者的年龄、性别、病例来源不限，患者有PTSD症状或根据第4或第5 版《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth or Fifth Edition，DSM-IV 或DSM-V）诊断为PTSD；干预手段（intervention，I）：VRET被用作一种疗法或对循证疗法的补充，以减少PTSD 症状；该研究集中于VRET 对减少PTSD 症状的疗效；VRET 最低限度地包括使用HMD（使患者沉浸在数字环境中）或使用大型投影仪屏幕（显示虚拟环境）；对照组措施（comparison intervention，C）：该研究将接受VRET治疗的组与等待治疗或接受其他类型治疗的对照组进行了比较；结局指标（outcomes，O）：使用临床医生管理的PTSD 量表（Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS）评估PTSD症状；自我报告或医生评分；研究设计（study design，S）：文献研究类型为RCT 或者准实验，无论是否采用盲法。②文献排除标准：以英语以外的语言出版；病例报告；没有对照组的研究；对照组为未接受治疗。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选及资料提取 文献检索、筛选和资料摘录过程由2名研究者独立平行进行并交叉核对。通过阅读标题、摘要及全文，以确定符合纳入标准的文献，如有不同意见则共同探讨达成统一意见或寻求第三方意见。进行扩大检索，查阅检索文献的参考文献，未发现符合本文所需的新文献。将最终选出的文献进行归类，并使用Excel对研究资料进行分析。

1.2.2 文献质量评估 使用Cochrane 系统评价手册5.1.0 版RCT 偏倚风险评估工具对纳入的RCT 进行方法学质量的评价，偏倚类型包括6个方面、7个条目：选择偏倚（随机序列产生和分配隐藏）、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚。根据偏倚风险评估对各条目判定为“低偏倚风险、不清楚或高偏倚风险”，记录在质量评价表中。

1.3 统计学处理

采用Review Manager Software 5.4 及Stata16 软件进行统计分析。由于预期的研究异质性，使用随机效应模型，并分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。采用标准化均数差来测量95%置信区间的结果。从文章中提取临床医生管理的PTSD量表（CAPS）治疗后评分及其标准差。提取的参与者数量为处理后并完成评估的参与者数量。用森林图来展现计算结果。使用I2值评估纳入研究的异质性。未报告治疗后的CAPS评分[18-20]的研究从元分析中剔除。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究搜索和选择过程的概述见图1。

图1 Meta分析文献检索流程

2.2 纳入研究的基本特征

12 篇文献均对VRET 治疗PTSD 的疗效进行了研究。12篇文献的研究和治疗特点见表1。12项研究分析的参与者总数为478例（VRET组212例，对照组266例）。整个研究分析的参与者的平均数量为40例（9～162 例），其中大多参与者都是战争后患有PTSD 的军人，只有Difede 等[21]研究的是直接经历世贸中心袭击事件的平民和灾难者。

表1 纳入研究的基本特征

在大多数干预组中，在治疗的暴露部分使用了VRET，有些组还接受了其他类型的心理治疗，如以创伤为中心的认知行为疗法。Van Gelderen等（2020）[22]、Bisson 等（2020）[18]和Jones 等（2020）[20]则在VRET 基础上构建了一种治疗方法——多模态运动辅助记忆脱敏和再巩固治疗（Multi-modular Motion-Assisted Memory Desensitization and Reconsolidation，3MDR），以VRET为核心，综合了EMDR、创伤聚焦CBT，并引入了步行运动，患者在跑步机上走向创伤相关的图片。4项研究使用大型投影屏幕来显示虚拟世界[18,22-24]。

2.3 纳入文献的质量评估

使用Cochrane 手册中RCT 的偏倚风险评价工具对纳入研究进行质量评价。文章的整体质量较低，见图2。12 篇文章中只有6 篇报道了完全随机序列的生成，只有4篇文章报告了分配隐藏[18,22,29,20]。大多数文章并没有对结果评估实施盲法。此外，大多数研究人员流失偏倚得分为“高风险”。

图2 纳入研究的潜在风险评估

2.4 有效性评价

Meta 分析纳入的12 项研究，包含478 例研究对象，其中VRET组212例，对照组266例，整个研究分析的参与者的平均数量为40 例（9-162 例）。根据异质性检验表明各项研究之间存在显著的异质性（I2=67.70%，P=0.0045）。随机效应模型显示，与对照组相比，VRET治疗组患者PTSD症状明显缓解[SMD=－0.45，95%CI(－0.84,－0.06)]，见图3。

图3 VRET和对照组对PTSD总体症状的疗效

2.5 亚组分析

因为研究存在明显异质性（I2=67.70%，P=0.0045），因此进行亚组分析。以CAPS量表评分高低作为PTSD症状严重程度的标准，分析比较VRET 和传统治疗对PTSD 总体症状的疗效[SMD=－0.27，95%CI(－0.80,0.26)]，Meta 分析结果显示无统计学意义，见图4。VRET 组治疗PTSD 的效果要明显好于等待对照组[SMD=－0.66,95%CI(－1.06,0.25)]。分析比较3MDR和其他VRET 在治疗PTSD 的疗效差异，结果显示3MDR 在治疗PTSD 方面有较高的效应量[SMD=－0.84,95%CI(－1.32,0.37)]，其他VRET在治疗PTSD方面有中等效应[SMD=－0.35,95%CI(－1.80,0.10)]，见图5。

图4 VRET与等待组及传统治疗组对PTSD的疗效

图5 3MDR与其他VRET和对照组对PTSD的疗效

2.6 偏倚性估计

漏斗图显示，图上的多数点集中左侧，两侧分布不均匀（图6），可能存在发表偏倚。进一步采用Egger’s 回归分析结果显示P=0.0154＜0.05，因此存在发表偏倚。

图6 本研究漏斗图

3 讨论

通过Meta分析可以得知，VRET可有效治疗PTSD症状。采用两类比较进行亚组分析，结果显示在改善PTSD 症状方面，VRET 显著优于等待对照组，与积极对照组相比并无差异。这表明VRET 在治疗PTSD 方面有比较良好的效果，与传统治疗方法一样有效。本文进行亚组分析后显示，传统治疗组之间有较大的异质性，这可能与干预措施和样本类型等有关。3MDR组和其他VRET 组进行亚组分析可以得知，3MDR 可以更有效治疗PTSD，且3MDR 组参与者数量较多，报告质量相对较好，风险偏倚偏低，说明3MDR 治疗PTSD在临床方面有较好的疗效。

VRET在安全性、操控性、重复性以及隐私保护等方面弥补了传统暴露疗法暴露过程的不足[30]，它能充分调动患者的视觉、听觉等感受器官，通过可控、更真实的方式重现创伤刺激，使其能更充分地沉浸在虚拟创伤情境中，达到更好的暴露效果；通过VRET逐步暴露，患者更容易对创伤相关的不适应信念进行认知重组，从而更有可能减少焦虑和回避行为；在更安全的、更具治疗性的虚拟空间中进行暴露治疗，讨论创伤相关记忆，可以使PTSD 患者发展出关于创伤事件的新的、更适应的感觉和想法。尤其值得注意的是，统合多感受器官（包括嗅觉、运动知觉）的VRET 的治疗效果较以往更好。传统心理疗法产生抵抗（曾在传统治疗中失败）的患者，在3MDR中却报告了较高的沉浸感和更多的情绪投入[18,20,22]。3MDR将多感官输入和运动有机结合起来，增加了患者的参与和减少回避，有利于改善情绪失调的问题以及改善记忆检索和记忆的重新整合，更好地缓解了患者的PTSD症状。

尽管本研究更新了Meta分析的数据库，但仍存在以下不足之处：①虽然根据对照组特征进行了2 次Meta分析，但由于文章有限，不能直接比较VRET和特定治疗方法之间的疗效差异。②虽然都是对照研究，且12 篇中有11 篇是RCT，但纳入的文献整体质量不高，而且在RCT中治疗师或患者不能对施加的干预视而不见，因此会存在偏倚。③虽然纳入的样本量比较大，但大多数参与者是男性，且大多数为现役士兵或退伍军人，因此以后需要在更多样化的人群中进行进一步的研究。此外，普遍缺少有关VRET治疗PTSD副作用和不良事件的报道[31]，在后续研究中也要考虑研究的安全性。

由此可见，在治疗PTSD 方面，VRET 相对于传统暴露治疗以及等待治疗，有一定的优势，最新的VRET治疗技术可以综合多感官（听觉、触觉、嗅觉）对创伤刺激进行暴露，可以更好的唤醒患者创伤相关情绪体验，在治疗患者的PTSD 方面效果显著。因此，未来应将VRET治疗过程标准化，形成一套完整的治疗体系，有助于将VRET 广泛应用于临床。同时，由于患者所经历的创伤事件是个性化的，其对应的虚拟现实场景也有所不同，所以可以将增强现实（augmented reality，AR）技术与VRET 相结合，如增强现实暴露疗法（AR exposure therapy，ARET）可以让患者看到自己的身体，并能在患者的实际环境中呈现创伤刺激情境，使场景更为个性化，治疗更具针对性。此外，未来研究还需要加入更多新技术，如增加眼动跟踪和脑电图来对PTSD症状进行更有效的评估。VRET 还处于临床应用前期，因此需要更多的被试和RCT，以验证其有效性。