急性大血管闭塞性缺血性卒中患者行血管内治疗预后不良的影响因素分析

贺则凡，孙博，康慧聪2,

脑血管病专题

急性缺血性卒中是脑卒中最常见的类型，约占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1]。急性大血管闭塞性（acute large vessel occlusion，ALVO）缺血性脑卒中患者病情危重且进展迅速，如及时开通闭塞血管、挽救缺血半暗带可降低患者致残率和死亡率，改善预后。

血管内治疗（endovascular treatment，EVT）是目前大血管闭塞性卒中患者有效恢复再灌注的最佳治疗方法[2]。2018 年DAWN 研究和DEFUSE3 研究结果发表，将EVT的治疗时间窗由6 h延长至24 h[3,4]。近期日本的RESCUE-Japan LIMIT 研究以及国内的ANGLE-ASPECT 研究结果证实了核心梗死体积＞70 mL 的急性缺血性卒中患者仍可能从EVT 中获益，进一步扩大了EVT的组织窗[5,6]。

目前研究显示，接受EVT 的患者预后差异较大，血管再通后能获得良好预后的患者约占50%[7,8]，而EVT术后患者预后的影响因素尚未完全明确。本研究纳入150 例接受EVT 的缺血性卒中患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨影响90 d预后的因素，针对存在预后不良危险因素的患者制定更个体化的治疗方案，为临床治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年12 月在山西白求恩医院卒中中心行EVT 的150 例ALVO 缺血性卒中患者，收集其临床资料行回顾性分析。

纳入标准：①明确诊断为急性缺血性卒中；②年龄≥18岁；③影像学检查证实的症状性颅内外大血管闭塞（MRA、CTA 或DSA 检查）；④术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥6 分；⑤发病到穿刺时间≤24 h；⑥发病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2分。

排除标准：①影像学检查证实有颅内出血或颅内占位患者；②其他病因导致的脑卒中，如血管炎、夹层或烟雾病等；③术前Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜6分；④预期寿命＜90 d；⑤病例资料不完整或失访者；⑥发病前mRS评分≥3分。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 满足以下条件的患者接受血管内治疗：发病＜4.5 h的患者，予重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg），如症状持续或进展，进行血管内治疗；发病＜6 h 的前循环大血管闭塞性患者，完善CT检查，且ASPECTS≥6分；发病＞6 h 的患者，同时完善磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查，经评估存在临床症状-核心梗死面积不匹配，符合DAWN 研究或DEFEUSE-3研究标准。

血管内治疗一线操作包括支架取栓法、血栓抽吸法、取栓支架联合抽吸法，如上述手术操作后靶血管再通失败，可选择性实施球囊扩张、支架置入等补救治疗措施。手术方案由专科手术医师于术中评估患者具体情况进行选择。

1.2.2 资料收集 收集患者年龄、性别、既往病史、术前NIHSS评分、术前ASPECT评分、静脉溶栓情况、血管闭塞类型、血管闭塞部位、手术方式、时间间隔（发病至穿刺时间和穿刺到血管再通时间）、血管再通后血流分级情况及随访结局等病例资料。

根据血管成像及术后血管有无残余狭窄，将血管闭塞类型分为大动脉粥样硬化型和栓塞2 种[9]。采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级评价血管再通情况，mTICI 2b～3定义为血管成功再通[10]。90 d 随访mRS 评分，0～2分定义为预后良好，3～6分为预后不良；根据预后是否良好，将患者分为预后良好组和预后不良组。根据随访期内患者是否死亡，将患者分为存活组与死亡组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件处理数据，符合正态性分布且方差齐的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布或方差不齐者，以中位数和四分位间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验；EVT 预后不良和死亡的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组临床数据比较

根据术后90 d 的mRS 评分将患者分为预后良好组92 例（61.33%）和预后不良组58例（38.67%）。与预后良好组相比，预后不良组患者年龄偏大（P=0.041）、女性患者比例较高（P=0.031）、既往糖尿病患者占比较大（P=0.027）、入院NIHSS 评分较高（P＜0.001）、入院ASPECT评分较低（P＜0.001）、mTICI分级≥2b患者占比较低（P=0.011）、出血转化比例较高（P=0.004）、死亡患者比例较高（P＜0.001），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 预后良好组与预后不良组的一般人口学资料、手术相关指标及结局比较

2.2 EVT术后患者预后不良的影响因素分析

以EVT 术后患者预后状况（预后不良=1，预后良好=0）作为因变量，将组间差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。结果显示术后预后不良的危险因素为入院低ASPECT评分和出血转化。入院ASPECT 评分每降低1 分，患者预后不良的风险增加42.5%（OR=0.575，95%CI0.391～0.844，P=0.005）；与未发生出血转归的患者相比，发生出血转归的患者预后不良的风险增加4.349倍（OR=4.349，95%CI1.032～18.329，P=0.045），见表2。

表2 EVT术后患者预后不良的影响因素分析

2.3 存活组与死亡组临床数据比较

根据随访期内患者是否死亡分为存活组129 例（86.00%）和死亡组21例（14.00%）。与存活组相比，死亡组患者年龄偏大（P=0.009）、既往心房颤动患者占比较大（P=0.007）、入院NIHSS评分较高（P=0.036）、入院ASPECT 评分较低（P=0.007）、直接抽吸术式占比较高（P=0.001）、出血转化比例较高（P=0.002），见表3。

表3 存活组与死亡组的一般人口学资料、手术相关指标及结局比较

2.4 EVT术后患者死亡的影响因素分析

以患者生存状况（死亡=1，存活=0）作为因变量，将组间差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示术后患者死亡的危险因素有年龄、既往心房颤动、术中直接抽吸及出血转化。年龄每增加1岁，患者死亡的风险增加5.4%（OR=1.054，95%CI1.003～1.108，P=0.038）；有心房颤动的患者相比无该病史患者发生死亡的风险增加3.856 倍（OR=3.856，95%CI1.111～13.378，P=0.033）；术中直接抽吸的患者相比未直接抽吸的患者发生死亡的风险增加7.562 倍（OR=7.562，95%CI2.314～24.715，P=0.001）；发生出血转化的患者相比未发生出血转化的患者死亡风险增加12.112 倍（OR=12.112，95%CI2.269～64.649，P=0.004），见表4。

表4 EVT术后患者死亡的影响因素分析

3 讨论

本研究结果显示，大血管闭塞性缺血性卒中患者行EVT 后血管再通率为92%，预后良好率为61.33%，死亡率为14.00%。与预后良好组相比，预后不良组患者女性比例高、既往糖尿病比例高、年龄较大、入院ASPECT 评分低、入院NIHSS评分高，mTICI分级≥2b比例低、出血转化比例高；与存活组相比，死亡组患者年龄偏大、既往心房颤动患者占比较大、入院NIHSS评分较高、入院ASPECT评分较低、直接抽吸术式占比较高、出血转化比例较高。多因素Logistic回归分析显示术后预后不良的危险因素为低入院ASPECT 评分、出血转化，而年龄增加、既往有心房颤动病史、术中直接抽吸、出血转化是术后死亡的危险因素。

本研究结果显示预后不良组患者年龄高于预后良好组、既往糖尿病比例高，同时年龄增加是术后死亡的危险因素，与一项荟萃分析结果一致，80岁及以上高龄患者行血管内治疗虽可从中获益，但临床预后较低龄患者差[11]。年龄本身并不是EVT 的禁忌症，但高龄患者多合并基础病，血管条件差易导致手术失败，术后易发生肺部感染、心力衰竭等并发症，需更严谨的术前评估。本研究结果显示预后不良组患者女性比例高，多因素回归分析显示性别与预后无明显关系，与国内一项关于性别和取栓预后的研究结果一致，性别与急性脑卒中取栓患者90 d 良好预后无独立相关性[12]；而另一项研究显示，男性患者相比与女性患者，机械取栓术90 d 时预后良好的可能性更大[13]，可能与老年女性绝经后失去雌激素对心脑血管的保护作用脑卒中发病率显著增高有关[14]。高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等是目前公认的脑血管病危险因素，可加速动脉粥样硬化进程。有研究证实，高血糖是行EVT的患者不良预后的独立危险因素，此类患者术后神经功能恶化和病死率比例更高[15,16]。

基线NIHSS 评分可直接反映患者临床症状严重程度，本研究结果显示预后不良组患者入院NIHSS 评分高于预后良好组，术前大核心梗死面积可能增加血管内治疗后出血转化风险，导致不良预后。一项针对前循环急性大血管闭塞性脑卒中患者的研究显示，入院NIHSS评分过高是其预后不良的危险因素[17]。

ASPECT评分是目前影像学评估患者术前脑缺血梗死区域的重要标准。本研究结果显示术前低ASPECT评分是预后不良的危险因素，每降低1分预后不良的风险增加42.5%，有研究显示，相较于ASPECTS评分较低的患者，ASPECTS 评分较高的患者术后神经功能恢复更好，颅内出血的风险更低[18]。

大血管闭塞病因大致分为栓塞和动脉粥样硬化2 种。本研究结果显示2 种病因对患者临床预后无明显影响，与既往研究一致，2类患者术后90 d预后良好的比例统计学差异不显著[19]。从临床角度分析，栓塞患者多起病急骤，侧枝循环欠佳，但血管再通时间短，通常血流再灌注较好且血管内膜损伤较小；而动脉粥样硬化型患者多侧枝循环代偿较好，但手术操作步骤多，常需要球囊扩张、支架置入等补救措施，导致手术时间延长，同时易造成血管内膜损伤，因此预后并无明显差别。而本研究显示既往心房颤动、术中直接抽吸是术后死亡的危险因素，可能与心房颤动患者术中多选择直接抽吸，血管再通后血流再灌注良好而增加脑水肿、出血转化等再灌注损伤有关。

静脉溶栓治疗仍是发病＜4.5 h缺血性卒中患者的一线治疗。本研究显示EVT 前是否静脉溶栓治疗与预后之间无明显关系，与国内一项研究结果一致，静脉溶栓桥接取栓与直接取栓相比，疗效及安全性相似，不增加颅内出血转化风险[20]。另一项研究中针对发病到穿刺时间在8 h内、闭塞部位为大脑中动脉M1段患者的亚组分析显示，EVT 术前接受静脉溶栓治疗的患者血流再通成功率显著增高[21]。也有学者认为，部分EVT术后血管再通成功患者微循环中可能持续存在小血栓，导致再灌注不良，EVT术后桥接溶栓治疗可能改善微循环灌注[22]。有研究显示，在EVT 术后血管成功再通的患者中，桥接动脉内溶栓患者相比安慰剂治疗组，90 d时良好预后可能性更大[23]，但后续仍需更多高质量研究证实。

高灌注综合征尤其出血转化是EVT 术后最严重的并发症。本研究结果显示，出血转化是术后预后不良及死亡的危险因素。与我们的结论一致，另一项研究表明，前循环大血管闭塞性患者EVT出血转化与术后预后不良和死亡风险增加明显相关[24]。

综上所述，EVT 是目前治疗ALVO 缺血性卒中患者最有效的治疗方式，血管再通率较高，而预后良好率并不理想。本研究结果显示入院低ASPECT评分、出血转化是预后不良的危险因素。年龄增加、既往心房颤动、术中直接抽吸和发生出血转化是术后死亡的危险因素。针对存在预后不良危险因素的患者，应予更严谨的术前评估和积极的干预，如术前控制好血压、血糖等脑血管病危险因素；高龄患者需严格评估临床症状、血管条件、心肺功能等；对于NIHSS 评分高、ASPECT 评分低的患者，进一步完善灌注成像评估缺血半暗带，更准确地评估EVT的获益与风险；对于血管成功再通的患者，积极控制血压，必要时予镇静治疗，降低高灌注综合征的发生率；对于术后发生出血转化的患者，严格控制血压，在内科综合治疗的基础上，必要时行外科手术干预，以期降低患者预后不良或死亡的风险。

本研究局限性在于为单中心回顾性研究、样本量较小，未来需进一步开展多中心、前瞻性随机对照试验，增加样本量、延长随访时间，通过对更高质量的临床数据分析，指导术前评估及个体化治疗方案。