右侧显性旁道射频消融术后心室复极异常1例报道

李新红,田 果

(1.云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院心血管内科,云南 蒙自 661100;2.蒙自市中医院急诊科,云南 蒙自 661100)

1 临床资料

患者男性,41岁,因“发作性心悸1年,再发1h”入院,既往高血压病史。以“预激综合征”收住云南省滇南中心医院(红河州第一人民医院)心血管内科,术前ECG见图1。提示B型预激,住院后行心内电生理检查及Carto3三维标测下射频消融治疗,体表ECG为显性旁道,CS9-0相对A-V融合,行心室刺激,可见室房分离,无心室逆传,诊断为右侧显性旁道,于三尖瓣环7点钟标测到最早心室激动点,见图2,于此处消融,δ波消失,QRS波变窄,观察15min反复电生理检查提示消融成功。术后即刻复查ECG提示:窦性心律 δ波消失,下壁导联ST段压低伴T波深倒置,见图3。术后第2d ECG:窦性心律 δ波消失 下壁及高侧壁前无变化;V3-6导联出现ST-T改变,见图4。术后患者无胸闷、胸痛等不适,复查心肌损伤标志物未见异常,术后1月门诊复查心电图倒置的T波变为直立,ST恢复至基线水平,见图5。

图1 图2图1～2 术前心电图及手术中三尖瓣环7点钟消融后预激波消失,QRS变窄,可见II导联T波倒置

图3 图4图3～4 消融术后复查ECG:窦性心律 δ波消失 高侧壁、下壁、侧壁出现ST-T改变。

2 讨论

心脏电生理检查及射频消融是心律失常的治疗方法,部分患者射频消融术后出现T波改变,称为心脏“记忆”现象又称电张调整性T波改变或T波记忆。笔者分析1例B型显性预激患者射频消融术后心室复极异常,并进行相关文献复习,探讨心脏“记忆”现象及意义。电张调整性T波现象多见于心室起搏(临时或永久,左束支起搏,右室心尖部起搏、间隔部起搏)、完全性左数支传导阻滞、室上速伴室内差异性传导或束支传导阻滞射频消融术后、旁道射频消融术后、频发室早、特发性室性心动过速终止后等[1-7]。是Rosenbaum等[8]在1982年提出。现有研究认为,这种T波发生的机制主要由两个相互拮抗的钠钙交换和钙激活钾通道离子流参与[3];导致心室先激动的心肌细胞内发生钙超载,钙内流增加,引起动作电位时程延长,不应期延长;后激动的心肌细胞则恰恰相反,动作电位时间及不应期均变短,导致心脏先激动的后复极,后激动的先复极,出现T波与δ波群主波同向。此外,电张调整性T波的发生还可能与缝隙连接再分布[3]和牵张受体[3]等相关。

有部分研究表明,心脏记忆多见于显性房室旁道,右侧产生的概率及T波倒置深度高于左侧[1];旁道位置靠后(如后壁、后间隔及后侧壁),T波记忆现象多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;而对于前壁或前侧壁旁道,则T波记忆多出现在Ⅰ、aVL导联[4]。

本例患者B型显性旁道,三尖瓣7点钟,消融术后可见下壁导联T波倒置。患者无胸闷、胸痛,心肌损伤标志物未见异常,未特殊处理,术后1月复查心电图倒置的T波恢复符合电张调整性T波,现总结电张调整性T波特点即(1)在心室激动顺序异常;(2)在心室异常激动恢复正常后出现;(3)T波变化的方向与δ主波方向一致;(4)T波改变的程度与异常除极持续时间呈正相关。应与急性冠脉综合征、急性心肌缺血,急性心肌损伤进行鉴别。