口咽癌的多模态影像学诊断分析1例

苗 蔚,张 松△,李支尧,杨振东,普 磊

(1.云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院超声医学科,云南 蒙自 661100;2.昆明医科大学第三附属医院超声医学科,云南 昆明 650106)

1 口咽部相关解剖

咽部解剖分区为鼻咽部、口咽部、舌咽部。口咽位于咽的中部,为口腔向后方咽部的延续部分,与口腔组成上消化道的起始部分;口咽介于软腭与会厌上缘之间,向上下前分别与鼻咽、喉咽及口腔相通,其前方主要是舌根、顶部为软腭、侧壁为扁桃体区,包括腭舌弓、腭咽弓及两者之间的腭扁桃体;口咽两侧为咽旁间隙,后方为咽后间隙,前方为舌下间隙。口咽部向外汇入下颌角淋巴结和颈内静脉旁淋巴结[1,2,4],见图1。

图1 口咽部的正常解剖

2 临床资料

患者男性,61岁,汉族。1年来无明显诱因出现颈部疼痛,进食加重伴咽部异物感,吞咽稍难,无呼吸困难,未予特殊诊治。因症状无缓解转诊本院,先按慢性扁桃体炎行抗炎治疗症状稍好转,停药复发,吞咽困难加重伴发声困难。加行CT平扫提示:左侧口咽及喉咽肿块,鼻咽、喉咽、口咽及双侧真假声带粘膜增厚,左侧明显,右上气管旁、纵隔、颈部多发淋巴结增大;双侧腮腺密度增高;淋巴瘤?IgG4相关性疾病或其它淋巴结细胞增生症?左侧喉咽及口咽癌?血液风湿免疫系统局部表现?后至昆明医科大学第三附属医院就诊,门诊以“下咽肿物”收住院,体格检查:病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳,大小便如常,体重无明显变化。

既往“精神病”史,发现时身体抽搐,胡言乱语,予药物治疗后上述症状好转。否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、糖尿病、心血管病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。久居红河州,无疫区、疫情、疫水接触史,饮酒30余年,平均2公两/d。吸烟30余年,平均10支/d,29岁结婚,配偶身体较差,育0子2女。父母已故,兄弟姐妹健在,否认家族传染病史,遗传性病史,肿瘤病史。

据文献报道[3]口咽癌主要包括舌根癌、扁桃体癌、软腭癌及口咽后壁癌,占头颈部恶性肿瘤的7%,其中90%、95%为鳞状细胞癌。口咽癌侵袭性强,早期即有淋巴结转移,是一种预后较差的肿瘤,该区同时也是淋巴瘤的好发区域,且绝大多数为非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin’s lymphoma,NHL)。

该患者根据体表面积计算具体用药如下:奈达铂(35mg d1-d3),氟尿嘧啶(4000mg);择期手术治疗。

3 多模态影像学表现

3.1 超声影像学表现

描述:口咽部偏左侧可见一个肿块图像,周边软组织紊乱回声不均,大小约29*20mm,形状呈不规则形,边界不清楚,内部为低回声,分布不均质,后方回声无变化,彩色多普勒成像(Color Doppler flow imaging,CDFI)示肿块内可见少许点状血流信号,频谱:阻力指数为0.81;双侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ淋巴结区可见多个异常实质回声,大小不等,最大约10*6mm,形状呈椭圆形,边界清楚,内部为低回声,分布不均质,后方回声无变化,彩色多普勒示其内可见少许点状血流信号,见图2。

图2 该例患者的口咽部和颈部彩色多普勒超声影像

提示:口咽部偏左侧实质性占位病变,性质待查,倾向恶性,口咽部癌可能,请结合其他检查;双侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ淋巴结区实质低回声,性质待查,淋巴结显示可能,转移性淋巴结待排。

3.2 CT影像学表现

轴位及多平面重组图像显示口咽左侧壁、后壁2.9*2.3*5.0cm肿块,增强后中度强化,表面凹凸不平,与左侧颈外动脉分界不清,与会厌左份、左侧杓会厌皱襞分界不清,向下累及左侧梨状窝,考虑口咽癌可能,请结合内镜;颈部多发淋巴结显示,最大短径约0.8cm(左侧Ⅱ区),建议复查,见图3。

图3 该例患者的口咽部CT影像

3.3 MRI影像学表现

口咽左侧壁、后壁增厚并不规则肿块形成,最大层面大小约2.8*4.9cm,平扫呈长T1长T2信号影,扩散加权成像呈不均匀高信号,表观弥散系数(apparent diffusion coeffecient,ADC)最低处约0.87*10E-3mm2/s,增强后呈中度欠均匀强化,与会厌左份、左侧杓会厌皱襞及左侧梨状窝分界不清,周围脂肪间隙模糊,病变层面气管狭窄,最窄处约0.5cm;上述病灶性质考虑恶性,口咽癌可能,请结合临床及内镜检查;颈部多发小淋巴结显示,大者位于左侧II区,短径约0.7cm,边缘尚清,增强后强化尚均匀,见图4。

图4 该例患者的口咽部MRI影像

4 病理学诊断

患者在局麻下行口咽肿物取材活检术,术后病理报告诊断(口咽活检)癌,倾向鳞状细胞癌,中分化,根据病理报告诊断:口咽中分化鳞状细胞癌pT3N0M0 III期,见图5。

图5 该例患者的口咽部肿块病理切片

5 讨论

口咽癌及下咽癌总计约占头颈部恶性肿瘤的10%以上,90%～95%为鳞状细胞癌;口咽癌及下咽癌预后较差[4,5],早期发现、早期诊断对口咽及下咽癌的治疗和预后具有重要意义。

据多模态影像学表现对本病例分析发现,口咽癌发生于黏膜上皮,多呈不规则肿块突向口咽腔,往往破坏黏膜,肿块表面多不完整,呈浸润生长。结合MRI、CT影像表现及病理学特性对比分析,口咽癌超声影像学表现为口咽部肿块呈不规则形,边界不清楚,内部为低回声,分布不均质,后方回声无变化,CDFI示肿块内可见少许点状血流信号,频谱:RI 0.81;肿块可向周围组织侵犯,致周边软组织紊乱,沿口咽旁间隙,血管旁路或肌束间隙扩散;肿块可与会厌左份、左侧杓会厌皱襞分界不清,向下累及左侧梨状窝;双侧颈部可见淋巴结不同程度肿大。

据文献报道[6],对于口咽部较大肿瘤或恶性肿瘤,手术是唯一有效的治疗方法,可根据肿瘤大小及部位选择经口内及颈外途径手术切除治疗。综上,本病例对原发灶的大小、部位、病理类型、颈部淋巴结转移及自身情况等因素进行综合分析后,主要采用综合治疗的方式:手术、放疗、化疔联合治疗。除切除原发灶的患者外,若出现早期颈部淋巴结转移患者应行预防性颈部淋巴清扫术,同时行颈部放、化疗。