超声引导下髋关节囊周神经阻滞超前镇痛对老年股骨颈骨折术后应激反应及认知功能的影响

杨少华,陈振南,陈玲燕,陈定家,叶臻,肖丽芳

老年股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术多采用腰硬联合阻滞,但出现术后谵妄等认知功能障碍(POCD)的发生率较高[1-3]。POCD的发生考虑与机体因疼痛而产生大量的炎性因子,激发患者炎性应激反应有关[4-7]。因此,选择合适的镇痛方式进而降低POCD发生率具有重要临床意义。本研究拟应用超声引导下髋关节囊周神经阻滞(PNGB)为股骨颈骨折行人工股骨头置换术的患者进行超前镇痛,协同腰硬联合阻滞,并与传统的单纯腰硬联合阻滞进行比较,观察患者术后应激反应及POCD发生情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年12月漳州市中医院收治的股骨颈骨折并拟行人工股骨头置换术的老年患者90例,依据随机数字表法分为观察组和对照组,每组45例。观察组男26例,女19例;年龄62～85(72.22±3.85)岁。对照组男27例,女18例;年龄61～84(72.01±3.96)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：结合患者病史、CT和MRI明确为股骨颈骨折并符合人工股骨头置换手术指征。排除标准：(1)手术前有POCD者;(2)自身有免疫缺陷、或者免疫缺陷引发的疾病患者;(3)近期使用过神经抑制类药物治疗者;(4)存在神经系统疾病患者;(5)存在无严重认知障碍或神经系统疾病患者;(6)无法配合完成神经心理学测定评分。

1.3 镇痛、麻醉方法 观察组实施超声引导下PNGB+腰硬联合麻醉,对照组实施单纯腰硬联合阻滞。超声引导下PNGB：术前48 h予患者常规心电监护,取仰卧位,使用Micro MAXX 便携式超声仪,以髂前下棘之上为起点,水平方向放置低频凸阵探头(2～5 MHz),按照45°逆时针对探头进行旋转追踪耻骨支。在此切面,识别髂耻隆起、髂腰肌及其肌腱、股动脉和耻骨肌。采用平面内法并选择外—内进针方式引导可留置神经阻滞针(20 G,100 mm),针尖到达前方腰肌肌腱和后方耻骨支之间的肌筋膜间隙,回抽无血后,在观察到药物在平面充分扩散的同时缓慢注入盐酸罗哌卡因注射液(0.3%,江苏恒瑞医药股份有限公司生产)30 ml,退出针芯固定导管。阻滞后30 min测定股神经(FN)、闭孔神经(ON)、副闭孔神经(AON)支配区域,≥2支神经支配区域痛觉消失则判定阻滞成功。连接大容量电子镇痛泵持续给药,背景输注速度5 ml/h(0.15%罗哌卡因),自控镇痛(PCA)追加剂量2 ml,锁定时间20 min。持续给药至手术后48 h。

麻醉方案：所有参与病例禁食8 h、禁水4 h,停止用药,进入手术室后与上肢建立静脉通道,静脉滴注乳酸钠林格液。多参数监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)及动脉氧饱和度(SpO2)。取患侧卧位行腰硬联合阻滞,选择L2～3或L3～4椎间隙中作为穿刺点,回抽可见脑脊液流出证明穿刺成功,蛛网膜下腔给予罗哌卡因8～12 mg,硬膜外置管。阻滞成功后将患者改为平卧位,调节麻醉平面至T10以下,开始手术。术中均不使用其他镇静、镇痛药物。术后拔除硬膜外导管,常规经静脉自控镇痛(PCIA),枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)2 μg/kg、氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药股份有限公司生产)100 mg、甲磺酸多拉司琼注射液(辽宁海思科制药有限公司生产)12.5 mg用生理盐水稀释至100 ml使用镇痛泵给药,背景剂量2 ml/h,单次量为0.5 ml,锁定时间15 min。2组静脉镇痛均维持至术后48 h,若视觉模拟评分法(VAS)评分>5分,按压1次后疼痛无法缓解,则予盐酸曲马多注射液(上海禾丰制药有限公司生产)50 mg肌内注射,可重复,单日总剂量≤400 mg。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者入院时与术后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛VAS评分,术前2 d与术后1 d、3 d、7 d血清白介素-6(IL-6)水平和简易智力状态检查量表(MMSE)评分,入院时与术后1 d、2 d、3 d、7 d匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分,并记录比较2组术后POCD发生率和不良反应发生情况。MMSE评估患者精神状态,包含语言、视空间、时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆7个方面的测试,评分27～30分为正常,<27分为POCD。PSQI评估患者的睡眠质量,睡眠质量越差,评分越高。根据患者的文化程度划分POCD的标准,一般文盲≤17分,小学文化≤20分,中学文化≤24分,在标准分数以下考虑存在POCD,记录术后POCD发生率。

2 结 果

2.1 不同时间点VAS评分比较 入院时2组VAS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d、2 d、3 d、7 d,2组VAS 评分较入院时逐渐下降,且术后1 d、2 d、3 d观察组VAS 评分低于对照组(P<0.05或P<0.01),术后7 d 2组VAS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 对照组与观察组不同时点VAS评分比较分)

2.2 不同时间点血清IL-6水平比较 术前2 d 2组血清IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d、3 d、7 d,2组血清IL-6水平较术前2 d出现波动,术后1 d、3 d观察组血清IL-6水平低于对照组(P<0.05或P<0.01),术后7 d 2组血清IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 对照组与观察组不同时点血清IL-6水平比较

2.3 不同时间点MMSE评分比较 术前2 d 2组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d, 2组MMSE评分较术前2 d出现降低,但观察组MMSE评分高于对照组(P<0.05或P<0.01),术后3 d、7 d,2组MMSE评分与术前2 d及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与观察组不同时间点MMSE评分比较分)

2.4 不同时间点PSQI评分比较 入院时2组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d、2 d、3 d、7 d,2组PSQI评分较入院时逐渐下降,且术后1 d、2 d、3 d、7 d观察组PSQI评分低于对照组(P均<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组不同时间点PSQI评分比较分)

2.5 POCD发生率和不良反应比较 观察组术后发生POCD 2例,对照组发生5例,观察组与对照组术后POCD率比较差异无统计学意义(4.44% vs. 11.11%,χ2=0.620,P=0.431);观察组出现低血压2例、心动过缓3例,对照组出现低血压3例、心动过缓1例,观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(11.11% vs. 8.89%,P=1.000)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化加剧,因骨质疏松所导致的老年髋部骨折的发生率也越来越高[1]。人工股骨头置换术是治疗髋部骨折的常见术式,但部分老年患者常因器官功能退变、疼痛刺激、手术创伤所引起的应激反应及炎性反应,出现POCD[2-3]。作为术后常见的中枢神经系统并发症,是多种原因共同作用的结果[4-5]。高龄为目前公认的POCD发生的独立危险因素。手术时间、创伤诱导炎性反应、麻醉方式、麻醉药物常与POCD的发生有关[6-7]。人工股骨头置换术多采用腰硬联合阻滞,但术后患者出现POCD的发生率仍较高,考虑与机体因疼痛而产生大量的炎性因子,激发患者炎性应激反应有关[8-10]。因此,选择合适的镇痛方式进而降低POCD发生率具有重要的临床意义。

PNGB通过FN、ON和AON的分支起到镇痛作用,其可为髋关节手术、下肢截肢手术、大隐静脉曲张结扎剥离术及大腿内侧肿物切除术等提供确切的术中及术后镇痛[11-13]。临床上使用小剂量麻醉药物就能取得明显效果,配合腰硬联合阻滞更可有效减轻患者的疼痛。本研究显示,术后1 d、2 d、3 d、7 d,2组VAS 评分较入院时逐渐下降,且术后1 d、2 d、3 d观察组VAS 评分低于对照组,说明观察组在术后1～3 d可有效降低VAS评分,减轻患者住院期间疼痛。

IL-6可以更敏感地反映炎性反应程度。本研究结果显示,术后1 d、3 d、7 d,2组血清IL-6水平较术前2 d出现波动,术后1 d、3 d观察组血清IL-6水平低于对照组,术后7 d 2组血清IL-6水平比较差异无统计学意义[14-15]。表明超声引导下PNGB联合腰硬联合阻滞可有效减轻术后炎性反应。本研究所纳入的患者年龄均较大,文化程度低,因此MMSE评分普遍较低。本研究结果显示,术后1 d, 2组MMSE评分较术前2 d出现降低,但观察组MMSE评分高于对照组,术后3 d、7 d,2组MMSE评分与术前2 d及组间比较差异均无统计学意义。术后1 d、2 d、3 d、7 d,2组PSQI评分较入院时逐渐下降,且术后1 d、2 d、3 d、7 d观察组PSQI评分低于对照组。观察组术后仅2例出现POCD,对照组有 5例POCD。观察组与对照组不良不反应总发生率比较差异无统计学意义。表明超声引导下PNGB联合腰硬联合阻滞对人工股骨头置换术患者具有炎性反应小,明显改善患者睡眠质量,术后POCD、不良反应发生率低的特点。

综上所述,超声引导下PNGB+腰硬联合阻滞用于老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术患者的超前镇痛效果显著,与传统单纯腰硬联合阻滞相比,可减轻应激反应,提高患者的睡眠质量,并降低患者术后POCD发生率,且安全性高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。