西维来司他钠联合APRV在创伤所致重度ARDS治疗中应用效果

黄元成,连思恒,徐新闻,吴秀泉,李艳艳,童迎花

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种弥漫性、急性、炎性肺损伤,此为临床重症监护室中较为常见的一种病变,主要表现为呼吸窘迫、低氧血症等。多地区重症监护室数据汇总后发现,ICU患者中大约有10.4%为ARDS,其中接受机械通气治疗的患者占比达23.4%,病死率为35.3%,其中因重度ARDS而死亡者占比达46.1%[1]。目前认为诱发ARDS的原因有多种,但创伤较为多见,如高空坠落、车祸等。数据显示,ARDS患者中约10%因创伤诱发,病死率达20%～40%[2]。因此,确保治疗方式有效,改善疾病预后为目前有关ARDS病情研讨的重点内容。机械通气在ARDS病变治疗中有关键性作用,有效且合理的机械通气能明显改善通气和血氧状态,降低病死率。气道压力释放通气(APRV)为近年临床通气治疗方式中的新型模式,指经高气道向低气道释放压力,进而调整各患者呼吸功能[3]。相比于传统通气方式,APRV有肺保护、改善血流动力学和氧合指数、复张肺泡等优势。西维来司他钠属于中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂,给药后能抑制机体中性粒细胞弹性蛋白酶,调节呼吸功能[4-5]。2020年我国批准将其用于治疗ARDS,取得了一定认可。本研究观察西维来司他钠联合APRV在创伤所致重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年12月厦门市海沧医院收治的创伤所致重度ARDS患者80例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各40例。观察组男21例,女19例;年龄36～58(45.32±1.02)岁;体质指数(BMI)21.58～25.68(23.54±0.23)kg/m2;急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分20.18～26.74(23.52±1.25)分;基础病：冠心病9例,高血压16例,糖尿病19例;致伤原因：车祸24例,高处坠落9例,重物撞击10例。对照组男22例,女18例：年龄35～59岁(45.28±1.05)岁;BMI 21.35～25.58(23.42±0.25)kg/m2;APACHEⅡ评分20.35～26.58(23.48±1.24)分;基础病：冠心病10例,高血压15例,糖尿病18例;致伤原因：车祸23例,高处坠落8例,重物撞击9例。2组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)患者症状、体征均符合急性ARDS判定标准;(2)依从性良好。排除标准：(1)存在认知及精神障碍者;(2)合并内分泌、血液及免疫系统疾病患者;(3)预估生存时间<12 h者;(4)出现重要脏器功能衰竭患者;(5)合并恶性肿瘤者;(6)对本研究相关药物过敏或有用药禁忌者;(7)其他因素引发的重症ARDS患者。

1.3 治疗方法 患者入院后均接受常规对症处理。在此基础上,对照组予APRV治疗,按照小潮气量肺保护通气原则,选用SIMV-V模式,4～6 ml/kg潮气量得到平台压,设置低压为0,高压<30 cmH2O,持续时间1 s、4～6 s,控制机械通气低压相释放流速50%～75%,再更换为高压相参数,频率10～14 次/min,驱动压<15 cmH2O,气道压≤30 cmH2O。机械通气时监测血气指标,并根据检测结果调整呼吸频率、吸入氧浓度(FiO2),确保二氧化碳分压(PaCO2)30～50 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)≥60 mmHg。观察组在对照组基础上加用注射用西维来司他钠(苏州二叶制药有限公司/常州四药制药有限公司生产)4.8 mg/kg混合0.9%氯化钠注射液400 ml,持续24 h静脉泵注。2组均持续治疗1周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 预后情况：包括患者机械通气时间、ICU住院时间和病死率。

1.4.2 炎性因子：采用全自动化学发光仪(eCL8000型)检测白介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT),用全自动生化仪(AU5811型)检测C反应蛋白(CRP)。

1.4.3 血气指标：采用血气分析仪(GEM5000型)测得PaCO2、PaO2,并计算氧合指数,即PaO2/FiO2。

1.4.4 肺功能：采用肺功能仪测得其第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC),计算FEV1/FVC。

2 结 果

2.1 预后情况比较 观察组病死率为2.50%(1/40),低于对照组的22.50%(9/40),差异有统计学意义(χ2=7.314,P=0.007);观察组机械通气时间与ICU住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组机械通气时间、ICU住院时间比较

2.2 炎性因子比较 治疗前,2组患者IL-6、PCT、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周后,2组IL-6、PCT、CRP水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后炎性因子比较

2.3 血气指标比较 治疗前,2组患者PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周后,2组PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前升高,PaCO2降低,且观察组升高或降低的程度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后血气指标比较

2.4 肺功能指标比较 治疗前,2组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周后,2组FEV1、FVC、FEV1/FVC均较治疗前提高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后肺功能指标比较

3 讨 论

创伤所致重度急性ARDS指外伤造成全身炎性反应,主要表现为胸闷、咯血、咳嗽、持续低氧血症等[6]。任由病变进展,可能会导致多器官功能衰竭,威胁其生命。临床暂无理想疗法,多采用对症干预,即使近年在有关ARDS方面的医学研讨有了一定进展,但因患者会发生呼吸困难症状,主要疗法仍为机械通气,可达到保持其呼吸正常,降低呼吸做功耗氧、改善机体缺氧的目的,也为临床诊治ARDS的关键环节。而在机械通气方式选择上,也会影响治疗效果,所选择的通气方式不恰当则会造成过度扩张肺泡、反复开放肺泡,出现肺局部塌陷,导致病情加重。本研究患者均采用APRV治疗,气道正压得到延长,压力释放时间缩短,进而降低肺泡塌陷危险性。合理利用间歇性指令通气模式、压力和反比控制解放患者自主呼吸,改善机体氧合状态,确保呼吸更为顺畅,进而加大肺部复张,恢复肺功能[7]。但长时间机械通气治疗也会加大患者急性损伤和肺部感染风险,加重病变,疗效不理想,延长住院时间。所以,联用其他方案治疗,缩短其脱机时间也很重要。

吴莎莎等[8]的研究显示,肺部严重炎性反应也为诱发ARDS的主要因素。肺部炎性反应过程中的主要介质为中性粒细胞(NE),其对血浆蛋白、凝血因子、肺结缔组织有分解作用,还可进一步增强肺血管通透性,进而诱发渗出性肺水泡,降低肺容积,进而造成通气、血流紊乱,引发ARDS。所以,抑制NE生成也可能为治疗ARDS的方向。西维来司他钠对NE生成有选择性抑制效果,可降低肺部炎性反应,临床已将其用于治疗急性肺损伤等病变中[9]。陈开迪[10]在其近年的一项研究报告中分析了40例创伤所致重症ARDS患者,发现经治疗后,患者炎性指标、氧合指数更理想,但在ICU住院时间、机械通气时间、病死率方面无明显影响。认为APRV基础上联用西维来司他钠能在不影响总体疗效的状况下,更好的调节机体炎性反应、氧合指数。本研究中观察组病死率更低,机械通气时间与ICU住院时间更短,表明西维来司他钠联合APRV对疾病预后和病情恢复有促进作用,与前述学者的研究结果相一致。分析原因为,西维来司他钠对NE生成有特异性抑制作用,可降低NE损伤内皮的程度,保护肺微血管、肺泡上皮细胞,并经多信号抑制多个炎性因子生成,改善肺部损伤状况,促进改善呼吸功能、肺功能,稳定血流指标,进而促进其康复,缩短ICU住院时间和机械通气时间,利于改善疾病预后。

本研究结果显示,观察组治疗后IL-6、PCT、CRP等炎性因子水平低于对照组,提示联用西维来司他钠后机体炎性因子能得到更好控制,这与许艳军等[11]研究结果一致。分析原因,在人体炎性因子生成过程中,NE有重要参与作用,对上皮细胞生成炎性因子有促进效果,如IL-8、IL-6等。而西维来司他钠为NE抑制类药物,可降低机体NE水平,进而减小对IL-8、IL-6等炎性因子生成的刺激性,达到缓解炎性反应的目的。本研究中,观察组治疗后血气指标、肺功能指标均高于对照组,提示西维来司他钠联合APRV能稳定机体血气指标,改善肺功能。这与陈蕾[12]的研究结果相一致。分析原因,APRV能保留患者自主呼吸,利于调节血流与通气比例,并降低肺泡管和肺泡应力和微应变增高,缓解肺部损伤。西维来司他钠则对机体氧自由基、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等生成有抑制作用,保护基底膜和肺血管细胞外基质,确保肺气体正常交换,进而改善血氧指标,提升肺功能。

综上所述,西维来司他钠联合APRV在创伤所致重度ARDS治疗中应用效果肯定,能改善患者血气指标和炎性反应,提升肺功能,进而促进其快速康复,利于改善疾病预后。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。