2020年某市基层医疗机构门诊处方点评结果分析

谢飞,周虹,徐建华

处方是医师在诊疗活动中为患者开具,作为患者用药凭证的医疗文书[1]。近年来,随着医药卫生体制改革的不断深入,临床处方的合理性与规范性受到越来越多的重视[2]。处方点评是根据国家有关处方的法律、法规和相应的技术规范对处方的规范性和用药适宜性等进行综合评价,以提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全[3]。为进一步了解某市基层医疗机构门诊处方情况,现对2020年某市33家基层医疗机构门诊处方进行抽样点评分析,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取2020年9月某天某市33家基层医疗机构门诊处方3 257张进行点评分析,其中抗菌药物处方825张。

1.2 点评方法 处方点评由该市卫生健康委员会(简称“卫健委”)牵头,具体工作由该市人民医院临床药学室处方点评小组负责,对不合理处方进行统计、分析,并将初步意见反馈给各基层医院,存在异议的,基层医院可提出申诉,卫健委根据申诉意见重新分配药师进行点评并形成最终点评结果,以书面形式由卫健委反馈至各医疗机构。

1.3 评价标准 点评参考《医院处方点评管理规范(试行)》[4]、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、各类药品说明书以及临床指南等。

1.4 评价指标 各基层医疗机构不合理处方构成情况;采用帕累托法分析处方不合理原因及不合理处方的主要类型、次要类型及一般类型。点评结果由双人录入Excel软件,统计分析处方用药品种数、用药金额等基本情况。

2 结 果

2.1 处方基本情况 3 257张门诊处方中,抗菌药物处方825张,抗菌药物使用率为25.33%;平均每张处方用药品种数为1.98种,国家基本药物使用率为62.52%,注射剂使用率为7.10%,平均处方金额为167.28元。

2.2 不合理处方基本情况 3 257张门诊处方中,不合理处方299张,不合理率为9.18%,其中不规范处方、用药不适宜处方及超常处方分别占抽查处方的2.36%(77/3 257)、6.60%(215/3 257)和0.21%(7/3 257),见表1。

表1 基层医疗机构门诊不合理处方类型

2.3 处方不合理原因分布及帕累托图分析 299张不合理处方的原因类型分为12类。处方不合理原因的主要类型是适应证不适宜、用法、用量不适宜及临床诊断书写不全;次要类型为遴选的药品不适宜及开具麻醉、精神药品未使用专用处方,见表2;不合理处方原因类型帕累托图见图1。

图1 不合理处方原因类型帕累托图

表2 299张处方不合理原因与因素类型

3 讨 论

3.1 处方基本情况分析 本次抽取处方中,平均每张处方用药品种数为1.98种,符合《处方管理办法》中每张处方不得超过5种药品的规定。国家基本药物使用率为62.52%,距WHO制定的发展中国家基本药物使用率为86%～88%还有一定的差距[5]。临床医师对基本药物的知晓率有待提升,应定期开展基本药物制度培训,倡导临床医师优先使用基本药物。处方平均处方金额167.28元,符合相关规定。门诊静脉输液率7.10%,符合WHO的相关标准,且与吴婷婷等[6]报道的基层社区卫生中心近年的注射剂使用率为7%基本一致。抗菌药物处方825张,抗菌药物使用率25.33%,虽符合WHO制定的20%～26.8%的标准,但超过《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定的综合医院门诊患者抗菌药物处方比例≤20%,且与全国门诊抗菌药物使用率7.73%相比仍有较大的下降空间[7]。33家基层医疗机构中,门诊抗菌药物使用率在20%～30%的有9家,30%～40%的有8家,超过40%的有4家,低于20%的仅有12家。提示基层医疗机构对抗菌药物的规范使用仍然任重道远。

3.2 不合理处方原因分析 不合理处方中,不规范处方占25.75%,用药不适宜处方占71.91%,超常处方占2.34%。具体分析如下。

3.2.1 不规范处方：由表1结果可见,不规范处方中临床诊断书写不全占比最高(17.39%)。分析原因,基层临床资源有限,一个医师每天需接诊数名患者,对合并较多基础疾病的老年患者,医师开具处方时可能直接套用之前的医嘱,导致临床诊断只有1种,但处方中开具了治疗其他疾病药物的现象。建议基层医院加强对药品信息系统的维护,对不同的疾病不同的药物建议设置相应的模板,医师可根据自身病历书写习惯进行修改保存,从而减少处方书写问题,降低医师和药师的职业风险[8]。此次抽查的处方中,不少诊断为“胃炎”的患者开具了抗菌药物。建议临床医师区分“胃炎”及“胃肠炎”,对诊断为“胃炎”的患者,建议明确患者是否伴幽门螺杆菌(Hp)感染,若伴Hp感染,建议完善临床诊断,同时按照《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南(实践版·2019)》[9]规范联合使用抗菌药物治疗。部分医疗机构未使用专用处方开具麻醉与精神药品,占不合理处方的6.02%。建议基层医疗机构加强处方管理的学习,并由医务科牵头定期检查通报。无特殊情况下,门诊处方超过7 d用量占不合理处方的1.67%,超量开具药物后,医师无法及时根据患者病情发展调整用药,且极易造成资源浪费。据统计,本次33家基层医疗机构中,有2家医院存在单张处方超过5种药品,占比0.67%,主要原因为基层医疗机构门诊老年患者居多,且大多存在高血压、糖尿病等慢性病,故部分处方用药品种数超量。患者用药过多,除增加经济负担外,还可能导致患者记不清每种药物的具体服用剂量,造成误服、漏服,可能成为医疗纠纷的隐患,应当坚决杜绝。

3.2.2 用药不适宜处方：本次用药不适宜处方主要原因如下：(1)适应证不适宜。如临床诊断为“手挫伤”,处方开具天麻素注射液,天麻素注射液主要用于神经衰弱、神经衰弱综合征及血管神经性头痛,外伤性眩晕等,与临床诊断不符。又如临床诊断为“慢性肾炎综合征”,开具“沙格列汀、贝前列腺素、依帕司他”等,沙格列汀用于糖尿病降糖治疗,贝前列腺素和依帕司他则主要用于糖尿病周围神经病变的治疗,与临床诊断不符。(2)遴选药品不适宜。如临床诊断为“创伤后伤口感染”,开具西瓜霜喷剂,伤口感染治疗以局部清创换药、抗菌药物使用等为主,且西瓜霜一般不建议用于破溃伤口表面。如临床诊断为“角膜炎”,开具抗菌药物阿莫灵胶囊联合左氧氟沙星片不适宜,血眼屏障使得全身给药时药物在眼球内难以达到有效浓度,角膜炎主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射给药,且无联合用药指征[10]。如临床诊断为“急性扁桃体炎”,开具氨曲南注射液,急性扁桃体炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌,是常见的革兰阳性菌,氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌,对阳性菌无效,且为特殊使用级抗菌药物,不可在门诊使用[11]。若需使用,必须由具有高级职称的医师开具处方,并经抗感染专家会诊同意。(3)用法、用量不适宜。如临床诊断为“慢性肠炎”,开具左氧氟沙星片0.2 g口服,每天2次。左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物,原国家食品药品监督管理总局早在2012年就发布通知,要求左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250 mg或500 mg或750 mg,每24小时口服1次。该处方每天2次,给药频次不适宜。如临床诊断为“高血压”,开具硝苯地平控释片半片口服不适宜。硝苯地平控释片为双层渗透泵控释剂型,若掰开或研磨后服用,会导致双层腔室结构被破坏,缓控释失效[12]。因控释片药物剂量较普通平片高,会导致血药浓度短时间内升高,低血压风险增大。因此,严禁掰开或磨碎使用。如诊断“失眠”,开具艾司唑仑片4 mg每晚1次,根据药物说明书,艾司唑仑镇静催眠剂量为1～2 mg,患者单次4 mg超量。(4)联合用药不适宜。如临床诊断“高血压”,同时开具厄贝沙坦和依那普利,厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂,两者均作用于肾素—血管紧张素—醛固酮系统,减少血管紧张素的形成,起到扩张血管的作用。二者同时使用会导致低血压、高钾血症和肾功能下降等不良事件的发生。(5)重复给药。如临床诊断“慢性支气管炎”,同时开具复方甲氧那明胶囊和氨茶碱缓释片,复方甲氧那明胶囊为复方制剂,内含有氨茶碱,再联合服用氨茶碱缓释片属于重复用药,易致茶碱中毒。如临床诊断“前列腺增生”,同时开具普乐安胶囊和普乐安片,两种药物有效成分均为油菜花花粉,两者为同一药物,不同的给药剂型,建议选择1种即可。(6)有配伍禁忌或不良相互作用。如临床诊断“急性咽喉炎”,同时开具林可霉素注射液和庆大霉素注射液,两者均具有神经肌肉阻滞作用,特别对于老年患者,可导致呼吸抑制,应避免联合使用。(7)其他用药不适宜情况。如临床诊断“急性支气管炎”,处方开具头孢曲松静脉滴注,却选择头孢噻肟做皮试。如临床诊断“肛肠病(痔病)”,处方开具100 ml生理盐水为溶媒,溶解1.2 g克林霉素,药液浓度高达12 mg/ml,远高于药物说明书建议的≤6 mg/ml。

3.2.3 超常处方：超常处方类型中不合理原因主要为无适应证用药。如临床诊断为“髋关节肿胀”,开具丹参酮ⅡA磺酸钠注射液,该药物用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗,用于髋关节肿胀属于无适应证用药。如临床诊断为“急性扁桃体炎”,开具磷酸奥司他韦颗粒,该药物用于甲型和乙型流感的预防和治疗,用于急性扁桃体炎属于无适应证用药。

WHO指出,全球每年有1/3用药患者死亡,不合理用药是原因之一。为保障患者用药安全,如何合理、规范地开具处方,是基层卫生工作者面临的重要课题[13]。此次处方点评发现,基层医疗机构门诊处方依然存在不足之处,如抗菌药物使用率过高、适应证不适宜、临床诊断书写不全等,医师和药师要不断强化责任意识,定期进行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等内容的学习;同时紧跟医学发展的步伐,不断更新自己的知识体系,逐步将“以药物为中心”的工作思路调整为“以患者为中心”[14]。各基层医院应结合临床实际工作,完善处方点评相关制度并落实到位;要加强对临床医师的培训,尤其是常见抗菌药物的使用规范,并重点对抗菌药物的选择、用法用量、联合使用等情况进行考核,不断提升处方合格率;应加强审方药师或临床药师的培养,提升基层药师处方审核的能力;有条件的医院,可以配置合理用药软件或审方软件,通过弹窗的形式提醒临床医师对处方的合理性进行确认,以确保患者安全用药。卫生主管部门可着力推进市级人民医院为主导的医联体建设,利用三级医院的优质资源对基层医疗机构进行帮扶,建立医联体合理用药知识规则库,落实药学服务向基层下沉,为医联体内联动审方提供参考[15]。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。