医用几丁糖膝关节内注射联合康复训练治疗中期膝骨关节炎的临床效果

张晓贝,李传明

膝骨关节炎是一种由多种因素引起的关节退行性疾病[1]。流行病学统计显示,我国膝骨关节炎发生率为8.1%,发病地域性明显,西北和西南地区发病率显著高于东部沿海及华北地区,农村发病率高于城市,轻症患者中发病患者性别无明显差异,高龄重症患者女性占比高于男性[2]。研究发现膝骨关节炎的发生与年龄、肥胖、性别、种族、外伤、维生素D缺乏等因素密切相关,由于维生素D的缺乏为老年人常见表现,会影响骨骼硬度,导致肌肉力量降低,增加关节类疾病和骨折发生风险[3]。膝骨关节炎发病后尽早明确疾病情况,并接受有效治疗对预后意义显著。医用几丁糖属于生物活性的大分子材料,关节内注射后可改善关节润滑度,优化患侧关节内环境,尽量避免发生退变性或外伤性骨关节炎,目前在临床上应用广泛[4]。本研究观察医用几丁糖膝关节内注射联合康复训练治疗中期膝骨关节炎的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年10月上海市嘉定区中医医院收治的中期膝骨关节炎患者60例,采用随机数字表法分为试验组和对照组,每组30例。试验组男10例,女20例;年龄(55.82±4.13)岁;体质指数(24.83±2.52)kg/m2;病程(3.62±1.38)年;发病位置：左侧13例,右侧17例。对照组男13例,女17例;年龄(56.12±4.27)岁;体质指数(24.57±2.43)kg/m2;病程(4.01±1.49)年;发病位置：左侧14例,右侧16例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准：依据《美国风湿病学会关于药物及非药物治疗骨关节炎的建议》[5]中相关诊断标准,具体依据：(1)近30 d,膝关节疼痛频繁发生;(2)影像学结果证实形成骨赘、关节间隙异常变化;(3)关节液检查至少2次明显异常;(4)发病者年龄≥40岁;(5)膝关节发生晨僵,30 min内可得到缓解;(6)关节疼痛一侧活动时伴有摩擦声。如果同时满足(1)(2)、(1)(3)(5)(6)、(1)(4)(5)(6),即可确诊发生膝骨关节炎。

1.2.2 纳入标准：(1)年龄40～75岁;(2)临床确诊(单侧发病)并证实发展到中期,病情稳定引导下可完成动作;(3)既往未接受过膝关节手术或膝关节外伤病史;(4)入组前14 d未接受过系统治疗;(5)患者意识清晰和有良好配合度,愿意配合康复训练。

1.2.3 排除标准：(1)膝关节畸形或下肢残疾者;(2)合并严重骨关节疾病者;(3)入组前需服用非甾体镇痛消炎药物,且用药时间≥14 d者;(4)合并其他严重机体疾病者;(5)关节严重肿胀或伴有剧烈疼痛,无法完成康复训练动作者;(6)病变累及部位,皮肤破损或关节腔内发生感染者。

1.3 治疗方法 对照组予以医用几丁糖(浓度2%)2 ml关节腔内注入,并指导患者屈伸关节,确保药物均匀分散,每周关节内注药1次,每个疗程治疗5次。试验组在对照组治疗基础上同时进行康复训练：(1)患者坐于床边,用手按住患膝髌骨上缘股四头肌处,缓慢抬起患侧小腿,将患膝完全伸直,用力紧绷股四头肌,将踝关节尽量背伸,最后将膝关节固定在伸直位1 min,缓慢放下小腿,稍作休息后继续上述操作,每次10 min,每天2次。(2)患者坐于靠背椅上,医师面对患者,双手按在双膝髌骨下缘固定髌骨,嘱患者缓慢站起,每次10组,每天2次。注意合理控制动作强度,循序渐进开展练习,期间2组患者未服用其他膝骨关节炎治疗药物或采取其他镇痛措施。2组均连续治疗5周,嘱患者出院后3个月内进行复查,了解疾病预后情况。

1.4 观察指标与方法 (1)骨关节炎指数：于治疗前与治疗5周、3个月,采用西大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)[6]进行评估,共24个问题,最高96分,评分越低提示症状越轻;(2)疼痛程度：于治疗前与治疗5周、3个月,采用视觉模拟评分法(VAS)[7]于平地行走时完成疼痛程度评估,10分提示无法耐受的剧痛,分值降低提示疼痛程度降低;(3)不良反应：治疗及随访过程中,是否发生胃肠道反应、局部疼痛及肝肾功能异常等。

1.5 疗效评价标准 临床治愈：膝关节功能无明显异常,未发生肿胀或疼痛,WOMAC评分降低≥95%;有效：关节功能无明显限制,症状明显改善,WOMAC评分降低70%～94%;改善：膝关节功能有所好转,症状得到一定缓解,WOMAC评分降低30%～69%;无效：未达到上述标准。总有效率=(临床治愈+有效+改善)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 试验组患者总有效率为96.67%,高于对照组的73.33%(χ2=4.706,P=0.030),见表1。

表1 对照组与试验组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 WOMAC评分比较 治疗前,2组患者WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗5周、3个月,2组患者WOMAC评分较治疗前逐渐降低,且试验组低于对照组(P均<0.01),见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后WOMAC评分比较分)

2.3 VAS评分比较 治疗前,2组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗5周、3个月,2组患者VAS评分较治疗前逐渐降低,且试验组低于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后VAS评分比较分)

2.4 不良反应比较 对照组仅出现局部疼痛1例,试验组出现胃肠道反应1例、肝肾功能异常1例,2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(3.33% vs. 6.67%,χ2=0.873,P=0.350)。2组均未发生严重不良反应。

3 讨 论

膝骨关节炎主要是指于关节软骨发生的病变,关节软骨强度相关影响因素包括化学物质、代谢因素和酶等,但是造成软骨磨损剥脱通常是因机械力作用导致[8]。膝关节主要组成包括三项,即为股骨上下两端和软骨。重要韧带包括内外侧副韧带、前后交叉韧带,重要肌肉组成,包括股四头肌和腘绳肌。关节活动时韧带发挥引导作用,关节保持静态和动态姿势,稳定性则依靠周围肌肉完成,胫骨和股骨内外侧软骨的接触面积因为半月板增加,膝关节的双髁结构,导致其对机械环境发生的变化极为敏感[9]。一旦发生膝骨关节炎,初期症状并不明显,如感觉膝关节不适、上下楼梯膝部疼痛,情况并不严重因此常会被忽视,不能及时就诊治疗使得病情进行性加重,会导致膝关节酸软、肿胀、关节僵硬发冷,过度劳累或受凉后加重,严重时患者活动能力明显受限,甚至会丧失独立行走能力。临床确诊为膝骨关节炎后需根据病情接受合理治疗,确保疾病得到改善,降低疾病危害。目前膝骨关节炎的治疗方案多样化,以手术及保守治疗为主,现阶段疾病尚无根治方案。西医治疗时,常使用非甾体类抗炎药物,通过抑制前列腺素生成,达到缓解疼痛目的,虽可一定程度改善临床症状,但不良反应相对较多,会累及胃肠道及心血管,临床应用受限。近年来相关研究指出,使用阿片类药物进行止痛,可一定程度缓解胃肠道不良反应,但需要避免药物成瘾。目前,药物注入膝关节腔内进行治疗可获得较好效果,常用药物包括透明质酸、皮质激素、臭氧、中药制剂及几丁糖等。非药物治疗包括股四头肌康复训练、中药外敷、针灸、小针刀等。

疾病发展到中期阶段时,疼痛和功能障碍程度明显且有加剧趋势,本阶段膝关节结构有明显的损伤,如果单独使用西药镇痛消炎,无法控制疾病进展,因此通常会选择联合疗法,保证疾病控制效果。本研究中,试验组选择医用几丁糖膝关节内注射联合康复训练疗法进行治疗。医用几丁糖关节内注射一方面可降低炎性反应,同时可促进膝关节功能改善,属于临床常用治疗方案,其效果得到广泛验证。羧甲基几丁质是医用几丁糖的化学名称,主要成分源于虾壳,经过化学提纯获取几丁质,经羧甲基化制备后进行深加工和提纯形成的高分子多糖类物质[10];其优势在于无毒性,具有良好的生物活性、生物可降解性和生物相容性。目前临床多将其应用于关节疾病临床治疗中,主要是因其化学机理与关节内氨基多糖类似,可发挥关节软骨保护作用。药物具有良好抗菌性,可有效预防或抑制感染。医用几丁糖注入关节腔内,其可附着于组织表面,并提供氨基多糖类物质及营养元素,促进软骨修复,强化软骨机械屏障能力。此外,药物黏弹性良好,注入关节腔内,具有润滑缓解应力等作用,可避免关节腔内发生粘连或摩擦。药物在人体吸收性良好,注入关节腔内可较长时间维持药物浓度。对于膝骨关节炎患者,疾病的发生会降低膝关节柔韧度和稳定性,导致肌力降低或肌肉萎缩,甚至会累及关节本体感觉系统,导致疾病加剧。因此在临床治疗中,需要重视改善膝关节骨骼和神经肌肉系统能力,是保证关键功能恢复的关键。增强股四头肌肌力的运动训练是目前临床上应用最普遍的运动疗法,通过强有力的股四头肌的收缩能促进淋巴和血液回流,有利于消除关节肿胀,改善关节功能;同时可增强肌力,加强对膝关节的保护,提高膝关节稳定性,降低膝关节再次损伤的风险;又能改善软骨代谢,延缓软骨的退变。

本研究结果显示,试验组治疗总有效率高于对照组,试验组治疗后WOMAC评分与VAS评分低于对照组。提示常规关节腔内药物(医用几丁糖)注射治疗同时,接受有效康复训练,可显著提升疾病治疗总体有效性。其原因在于,通过康复训练可积极改善膝关节生理功能状态,避免发病,一侧肌肉萎缩可通过有效锻炼强化肌肉功能和肌力水平,提升膝关节稳定性。本次开展的康复训练,重点强化股四头肌功能,股四头肌作为膝关节运动的主要肌群,在维持膝关节的稳定性、缓解膝骨性关节炎疼痛、改善炎性因子、控制膝关节炎发展进程等方面具有直接的影响[11]。通过康复训练,还可改善局部血液循环,并优化关节腔内环境;促进相关临床症状如疼痛、肿胀等明显改善,提高膝关节功能,帮助患者恢复正常活动和生活自理能力。结果还显示, 2组不良反应总发生率比较无差异,2组均未发生严重不良反应。康复训练通过主动运动模式,改善关节功能及稳定性,训练过程中由专业人员进行指导和辅助,根据患者情况制定个性化训练方案和训练强度,不会造成组织损伤。

综上所述,医用几丁糖膝关节内注射联合康复训练治疗中期膝骨关节炎的效果显著,可有效改善膝关节功能,缓解疾病引发的疼痛感,保证总体治疗效果,且治疗方案安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。