CT征象与肺腺癌瘤内纤维化程度的相关性分析

汪京京,张敏鸽

(浙江省台州医院 放射科,浙江 台州 318050)

肺腺癌指主要起源于支气管黏膜上皮及黏液腺的恶性肿瘤,占肺癌总数的40%～50%[1]。肺腺癌的组织类型较为复杂,包括乳头型、腺管型、细支气管肺泡型和黏液细胞型,其影像学表现多样。肿瘤纤维化是各种原因导致肿瘤组织过度修复造成纤维细胞(fibroblast,Fb)增殖及大量细胞外基质(extrace llular matrix,ECM)聚集为特征的病理特征[2],瘤内纤维化程度是决定肺腺癌患者预后的独立危险因素之一[3]。纤维化通常需经影像学判断,本研究观察肺腺癌患者的CT征象,分析其与肺腺癌瘤内纤维化程度的关系,以期为临床利用CT征象评估肺腺癌纤维化程度提供科学数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年8月—2021年8月在浙江省台州医院收治的肺腺癌患者80例,共82个病灶。纳入标准:①所有病例均经病理证实符合肺腺癌诊断标准[4];②病灶横轴位最大径≤3 cm;③呈磨玻璃结节(ground glass nodule,GGN)。排除临床资料和影像学资料不完整的病例。本组患者中男31例(32个病灶),女49例(50个病灶);年龄36～75岁,平均(58.74±6.31)岁;病灶直径0.60～4.00 cm,平均(2.98±0.47)cm。本研究已获得医院伦理委员会批准,伦理审批号K20190718号。

1.2 CT扫描及图形分析

1.2.1 扫描方法 嘱患者取仰卧位,双臂上举。采用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT机,扫描范围从肺尖至肺底。参数设置:参数为120 KV,80～160 mA,螺距1.375,进床速度27.5 mm/r,扫描FOV 30～35 cm。重建层厚5 mm,发现病变后1.25～2.5 mm层厚减薄。

1.2.2 图像分析 由两名或以上高年资影像科医师独立完成,评价指标包括病灶直径、边缘有无分叶、毛刺、支气管截断、血管集束、胸膜凹陷征(pleuralindentation,PI)、病灶CT平扫密度、有无转移。其中,毛刺征、异常血管征与支气管征数量通过计数所有层面显示的征象总和。分叶征程度分为浅分叶(比值<0.2),中分叶(比值=0.3),深分叶(比值>0.4)[5]。PI依据胸膜牵拉线数量分为0～Ⅲ度[6]:0度,无PI;Ⅰ度,牵拉叶间胸膜或见1条胸膜牵拉线;Ⅱ度,2条胸膜牵拉或1条胸膜牵拉伴叶间胸膜牵拉;Ⅲ度,3条以上胸膜牵拉线。转移情况包括淋巴转移和血行转移。

1.3 瘤内纤维化评定标准 收集所有病例病理学检查标本的苏木素-伊红染色切片,100倍显微镜下随机选取5个视野观察瘤内纤维所占百分比。评分标准:0分,正常肺组织;1分,肺泡出现轻微肿胀,局部轻微纤维化出现;2分,出现明显纤维化(肺泡壁大于正常的3倍)、纤维灶;3分,出现连续纤维化区域(肺泡壁大于正常3倍);4分,出现纤维灶融合,纤维化面积<10%;5分,出现纤维灶融合,纤维化面积10%～50%,且肺泡结构破坏显著;6分,出现大片连续的纤维灶,纤维化面积>50%;7分,肺泡腔充斥纤维组织,出现肺大疱;8分,完全纤维化。按纤维成分所占病灶面积百分比分为3级[7]:Ⅰ级为面积<10%,Ⅱ级为面积10%～50%,Ⅲ级为面积>50%。

2 结果

2.1 肺腺癌患者瘤内纤维化情况及CT征象 80例肺腺癌患者瘤内纤维化Ⅰ级者21例,Ⅱ级者36例,Ⅲ级者23例,分别占比26.25%、45.00%、28.75%。不同程度瘤内纤维化的肺腺癌患者间,病灶直径、病灶CT平扫密度差异无统计学意义(P>0.05),分叶征程度、毛刺、支气管截断、血管集束、PI程度与转移情况差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同瘤内纤维化患者CT征象比较Table 1 Comparison of CT signs in patients with different intratumoral fibrosis

2.2 CT征象与肺腺癌患者瘤内纤维化程度的相关性分析 Spearman等级相关分析显示,肺腺癌患者的分叶征程度、血管集束、PI程度、支气管截断、毛刺情况与瘤内纤维化程度呈正相关关系(r=0.504、0.573、0.518、0.304、0.413,均P<0.01),但转移情况与其瘤内纤维化分级无明显相关(r=0.160,P=0.156)。

2.3 典型病例 陈xx,男,52岁病理诊断(右肺叶)浸润性肺癌(贴壁为主型)伴淋巴结反应性增生。病理检查镜下见异型细胞增生细胞核大、深染,贴壁或腺泡状排列,间质纤维组织增生,未见胸膜侵犯、脉管内癌栓、气道播散、吻合器切缘。详见图1。

注:A:镜下可见异型细胞增生,细胞核大、深染,贴壁性或腺泡状排列,间质纤维组织增生(HE ×100);B:CT征象可见右肺上叶混杂磨玻璃结节,内见血管影。图1 肺腺癌典型病例的病理和影像学资料Figure 1 Pathological and imaging data of typical cases of lung adenocarcinoma

3 讨论

肺腺癌患者出现纤维化后,早期表现为肺部过度的损伤修复,随后表现为成纤维细胞/胶原蛋白的含量增加、肺部超微结构及胶原蛋白空间分布异常,随着纤维化程度的加深最终可导致肺泡损伤和微血管功能丧失[8]。既往研究指出,肿瘤纤维化区≤5 mm的患者5年生存率约为100%,而>5 mm时患者5年生存率仅为40%～72%[9]。由于瘤内纤维化的病因和发病机制仍未完全清晰,目前临床并无干预纤维化进程的有效手段,故及时发现并延缓瘤内纤维化程度对于延长肺腺癌患者生存期有一定意义。

CT征象可反映肺腺癌某些生物学行为和纤维化程度,本研究显示,不同程度瘤内纤维化的肺腺癌患者间,分叶征程度、毛刺、支气管截断、血管集束、PI程度、转移情况差异显著。分叶征即病灶边缘表现为近似梅花样的凹凸不平形状,在本研究中Ⅲ级纤维化患者以深度为主,而Ⅰ级、Ⅱ级患者浅度、中度较多。关于分叶征的形成机制观点较多,既往多认为与肺部肿瘤细胞多核发病、病灶生长速度、生长阻力不均等有关,而近年来有研究揭示其病理基础为瘤内小叶间隔纤维增生[10]。本研究也证实分叶征与肺腺癌瘤内纤维化呈正相关关系,因此可以认为分叶征深度能反映瘤内纤维化程度。

支气管截断和血管集束的病理基础都与瘤内纤维化牵拉有关,本研究Spearman等级相关分析结果基本与刘垚等[11]和王志芳[12]的研究结论一致。毛刺征在病理学上表现为瘤细胞侵犯邻近结缔组织或淋巴管,在CT影像上表现为结节灶不与胸膜边缘相连,且边缘向肺的实质周围出现微小条状影。本研究中,毛刺征与肿瘤纤维化程度显著正相关。毛刺征是纤维组织局部牵拉的线状肺不张,而肺部毛刺是影像学对肺癌恶性的一个特征性的描述,故判断肺腺癌患者CT征象中毛刺征情况可用于评估患者临床预后。

综上所述,CT征象分叶征程度、血管集束、PI程度、支气管截断、毛刺情况可反应肺腺癌瘤内纤维化程度,对评估肺腺癌患者的预后有一定临床价值。