收肌管入路神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的效果

罗兢聪

(佛山健翔骨伤医院麻醉科,广东 佛山 528000)

全膝关节置换术(TKA)可矫正畸形关节、缓解疼痛,重建关节功能,是治疗终末期膝骨关节炎最终的也是最有效方法[1-2]。但该手术创伤大,需全麻下进行,多数患者术后存在着剧烈疼痛,对术后患肢功能锻炼产生严重影响,甚至还可诱发组织粘连,影响手术效果[3]。研究[4-5]表明,神经阻滞可为膝关节提供充分的前方镇痛,干预TKA 术后镇痛安全有效,且在促进感觉、运动功能的恢复方面优于骨神经阻滞。但不同入路方式神经阻滞对TKA 术后镇痛的效果及对肌肉力量的影响也不尽相同[6]。本研究以股三角入路神经阻滞做对照,探讨收肌管入路神经阻滞对TKA 术后镇痛的效果,为该方案应用于TKA 术后镇痛提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象共82例,均于2020年6月至2022年12月期间在佛山健翔骨伤医院接受TKA 治疗,按照随机数字表法分为G 组和S组,每组41例。纳入标准:①年龄最小51岁,最大65岁;②美国麻醉医师协会分级[7]为Ⅰ～Ⅱ级;③DR 摄片、CT 或MRI检查诊断为膝骨关节炎[8];④具有TKA 指征,周围韧带完整;⑤实施单侧TKA 手术;⑥自愿参加本研究,并签署协议书。排除标准:①关节结核、类风湿性关节炎或腰椎疾病所致下肢疼痛;②凝血功能异常;③患肢穿刺部位存在感染等疾病;④术前患肢存在神经功能损伤;⑤合并严重内科疾病或恶性肿瘤、血液病、精神类疾病等;⑥对局部麻醉药过敏或长时间应用镇痛药。两组患者基线资料均衡、可比。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

被接入手术间后,患者常规吸氧,监测生命体征,包括呼吸、血压、脉搏、心电图等,并密切关注血氧饱和度,静脉穿刺开通液路,将5μg舒芬太尼(宜昌人福药业,2m L:10μg,批号:20180321)缓慢滴注,患者取仰卧位,将术侧肢体稍屈髋、屈膝以外展、外旋,S组取股骨大转子与髌骨上缘连线中点,消毒铺巾,以无菌保护套保护高频线阵超声探头(频率为5～10MHz),并将探头置于穿刺点区域进行横轴切面扫查(超声设备为SonoSite HFL50xp 型超声诊断仪),根据超声所见寻找收肌管、隐神经,确定其位置,选择距离此位置最近的皮肤表面做穿刺点,将穿刺点周围做局部浸润麻醉,之后将神经阻滞针从该位置穿刺进入股动脉外侧区域,注射0.5%罗哌卡因20m L(江苏恒瑞,10m L:100mg),超声扫查可看到局麻药物缓慢向四周扩散,于收肌管内隐神经区域置入神经阻滞留置导管(3cm 左右),再次确认导管位置实施固定,外侧连接镇痛泵。从髂前上棘至髌骨划一直线,取中点为G 组穿刺点,超声确定股三角位置,局麻下,将神经阻滞针从穿刺点刺破皮肤进入皮下组织,超声引导下进入股动脉外侧区域,注入0.5%罗哌卡因20m L,超声扫查可看到局麻药物缓慢向四周扩散,于股三角内隐神经区域置入神经阻滞留置导管(3cm 左右)并固定,连接镇痛泵。

麻醉诱导:静脉输注咪达唑伦0.02mg/kg(江苏恩华,2m L:2mg)、依托咪酯0.2mg/kg(江苏恩华,10m L:2mg)、舒芬太尼0.2μg/kg、罗库溴铵(江苏万高,5m L:50mg);之后放置喉罩,连接呼吸机;麻醉维持:丙泊酚5mg/(kg·h)(扬子江药业,20m L:200mg)、瑞芬太尼(江苏恩华,1mg)15μg/(kg·h),术中根据血压、心率等变化情况进行适当调整,脑电双频指数维持为45-55。术后自控隐神经阻滞镇痛,镇痛泵内药物:由1.0%罗哌卡因400mg溶入160ml生理盐水配制而成,背景输注速率5ml/h,自控镇痛剂量5ml,锁定时间为30min,镇痛至手术结束后72h,期间疼痛加剧,疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)超过4分时,可按压镇痛泵止痛,如30min后仍不能有效缓解疼痛,则予以镇痛补救,即盐酸哌替啶100mg肌肉注射。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果

疼痛VAS[9]:用0～10表示疼痛程度,0分表示无痛,10分表示难以忍受的剧烈疼痛,比较两组术后6、12、24、48h疼痛VAS,包括静息、运动状态时的评分,其中运动以被动功能锻炼为主。并比较两组72h内镇痛补救率[(72h镇痛补救例数/总例数)×100%]。

1.3.2 股四头肌肌力评估

术后6、12、24、48h评估股四头肌肌力[10]:无肌肉收缩评为0级;仅有轻微肌肉收缩,但不能移动位置评为1级;患肢可在水平方向移动位置,但不能抬离床面评为2级;患肢能够抬离床面,但不能对抗任何强度的阻力评为3级,可对抗一定强度的阻力评为4级;可对抗较大强度的阻力评为5级。评分越高,表示肌力越好。

1.3.3 患者满意度评分

术后72h进行患者满意度调查,评分范围为0～10分,0分表示非常不满意,10分表示非常满意。患者根据满意情况在0～10之间进行评分。

1.3.4 膝关节功能评分

出院后对两组进行长达6个月的随访,比较术后2周、4周、6个月时膝关节功能,膝关节功能评价应用膝关节功能评分(Keen Society Score,KSS)[11],KSS共包括稳定性、活动范围、疼痛三个维度,满分100分,评分越高,表示关节功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛VAS评分比较

两组术后不同时间节点疼痛VAS 评分行重复测量的方差分析,且满足球形检验假设(P<0.05)。主效应方差分析显示两组的术后不同时间节点疼痛VAS 评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后72h G组17例(41.46%)应用镇痛补救,而S组仅7例(17.07%)应用镇痛补救,G 组镇痛补救率高于S组,差异有统计学意义(χ2=5.891,P=0.015)。

表2 两组术后不同时间节点疼痛VAS评分比较(,分)

表2 两组术后不同时间节点疼痛VAS评分比较(,分)

2.2 两组股四头肌肌力比较

两组术后不同时间节点股四头肌肌力分级行重复测量的方差分析,且满足球形检验假设(P<0.05),主效应方差分析显示两组的术后不同时间节点股四头肌肌力分级差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间节点股四头肌肌力分级比较(,级)

表3 两组术后不同时间节点股四头肌肌力分级比较(,级)

2.3 两组满意度评分比较

术后72h满意度评分,S组为(7.68±2.01)分,G 组为(6.06±1.87)分,S组高于G 组,差异有统计学意义(t=3.778,P=0.000)。

2.4 两组膝关节功能比较

两组术后不同时间节点KSS评分行重复测量的方差分析,且满足球形检验假设(P<0.05),主效应方差分析显示两组的术后2周、4周KSS评分差异有统计学意义(P<0.05)两组术后6 个月KSS评分差异无统计学意义(t=0.307,P=0.760)。见表4。

表4 两组术后2周、4周、6个月时KSS评分比较(,分)

表4 两组术后2周、4周、6个月时KSS评分比较(,分)

3 讨论

TKA 可有效缓解疼痛,改善躯体活动受限,恢复患者生活自理能力,术后有效的镇痛有利于早期功能锻炼,以早期恢复膝关节功能[12-13]。TKA 术后疼痛的发生与多种因素相关,包括手术操作、组织损伤和组织粘连等,神经阻滞是将局麻药物注射于患肢外周神经周围从而发挥镇痛作用,超声引导下隐神经阻滞镇痛成为近年来研究的热点,本研究观察收肌管入路神经阻滞对TKA 术后镇痛的效果,为TKA 术后镇痛探索新的更有效方案。

本研究结果显示,无论在静息状态还是在运动状态,各时间节点膝部疼痛VAS均显著低于G 组,镇痛补救率显著低于G 组,术后72h满意度评分高于G 组,表明经收肌管入路神经阻滞可有效缓解疼痛,降低镇痛补救率,使更多的患者满意,术后镇痛效果优于股三角入路。膝关节的感觉功能的形成是一个相对复杂的过程,这个过程由多种神经及其分支共同完成。从本次临床试验数据来看,收肌管入路神经阻滞对术后镇痛效果相对较好,分析原因,可能与经股三角入路主要对隐神经进行有效阻滞,而经收肌管入路除了对隐神经进行阻滞外,还可阻滞走行于收肌管内的股神经股内侧支、闭孔神经后支等,其术后的镇痛效果更完善。王丽等[14]的研究发现接受膝关节镜手术患者收肌管阻滞和隐神经阻滞术后6h、12h、24h疼痛VAS及辅助镇痛率差异无统计学意义,认为大腿远端单纯隐神经阻滞即可提供有效的镇痛,与本研究结果不一致。但从该研究统计数据来看,收肌管阻滞组术后疼痛VAS 及辅助镇痛率均呈现出降低的趋势,差异无统计学意义的原因可能与该研究样本量较小有关。

本研究结果显示,S组各时间节点股四头肌肌力分级均高于G 组。股神经为股前肌群的运动神经,收肌管入路阻滞股神经股内侧支是否会对股四头肌产生一定影响尚未形成定论,本研究结果表明收肌管入路隐神经阻滞对于患侧股四头肌肌力的影响更小,股三角区域隐神经阻滞的位置与股神经近端距离较近,麻醉药物在股三角区域扩散除对隐神经发挥阻滞作用外,还可容易导致股神经运动支的麻痹,因此G 组患者术后患肢股四头肌肌力降低[15]。由此可见,与股三角入路隐神经阻滞比较,收肌管入路不仅未影响股四头肌的肌力,还有效避免了股四头肌肌力的降低。楼洁[16]的研究发现超声引导下收肌管隐神经阻滞对TKA 术后镇痛效果良好,且对肢体运动功能影响较小,与本研究结果一致。张力等[17]的研究发现收肌管阻滞应用于老年患者的TKA 术后镇痛,具有良好的镇痛效果,可促进患者术后早期活动,同时糖皮质激素合成和分泌量会显著减少,有利于减轻应激反应,降低认知障碍的发生率。

本研究发现术后2周、4周S组KSS评分高于G 组,术后6个月两组KSS评分差异并无统计学意义,收肌管入路隐神经阻滞提高了TKA 术后镇痛效果,有利于患者术后早期功能锻炼[18],术后早期膝关节功能更优。但随着时间的延长,两组经过长期的功能锻炼,可达到相似的膝关节恢复效果,不影响患者膝关节功能远期恢复。

综上所述,与股三角入路比较,收肌管入路神经阻滞用于TKA 术后镇痛效果更优,对下肢肌力影响较小,有利于早期提高膝关节功能,可作为TKA术后镇痛优选方案。