“小蝴蝶”没有了，还能怀孕吗

霍记平

在医院普外科或者头颈外科走廊的长椅上，经常能看到一些面带愁容的姑娘：她们因罹患甲状腺癌，而做了甲状腺切除手术，也在脖子上留下了圆弧形的疤痕。如果你坐下来和她们聊天，她们或许还会调侃自己是“自杀未遂”，甚至满心无奈地表示可能自己从此就与怀孕绝缘了……

那么，事情真的如此悲观吗？当然不是！且不说疤痕已有办法修复甚至消除，担心切除甲状腺导致无法怀孕更是毫无必要。所以，姑娘们不要提前失望，美好的生活还在，只要把甲状腺功能维持在合理的水平，照样可以生一个健康的宝宝。

不过，空口毕竟无凭，那么我们就通过几个问题一起来了解一下。

问题一：甲状腺有哪些功能？

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，形似蝴蝶，所以也有“小蝴蝶”的昵称。顾名思义，它的主要功能是合成甲状腺激素，包括甲状腺素（四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种有生物活性的激素，以调节机体代谢。

甲状腺激素的功能非常强大，对生理功能的调节主要包括以下3个方面：

（1）调节新陈代谢。甲状腺激素能够调节能量代谢，控制机体使用能量的速度，与基础代谢率密切相关，能够使全身绝大多数组织的基础耗氧量增大，产热量增加，体温也会发生相应波动。因此，它是你减肥的“利器”，可以帮助你保持胖瘦均匀，获得一个好身材。

（2）促进生长发育。甲状腺激素对脑、长骨和生殖器官的发育生长至关重要；婴儿期缺乏甲状腺激素可能导致呆小症。可见，甲状腺功能正常可以让你比较聪明。

（3）影响器官系统的功能。比如：加快心率、加强心收缩力和加大心输出量；提高中枢神经系统的兴奋性，减少焦虑和抑郁；加强和调控其他激素的作用等。

问题二：为什么说甲状腺癌患者无须过于担心？

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。目前，我国甲状腺癌发病率增长迅速，以每年20%的速度持续增长，已位居我国城市地区女性所有恶性肿瘤的第4位。

上面为什么要刻意强调“女性”呢？因为甲状腺癌好发于女性，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、低分化癌和未分化癌等5种病理类型。而甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌合称分化型甲状腺癌，其中甲状腺乳头状癌最为常见，约占全部甲状腺癌的90%。

分化型甲状腺癌恶性程度较低，进展缓慢；预后也很好，肿瘤总体死亡风险仅为0.5/10万，基本不影响寿命。所以，一旦被诊断为分化型甲状腺癌，不必过度恐慌，大多数患者经过规范治疗依然可以拥有正常寿命，不影响正常生活。

问题三：甲状腺切除后，什么时候可以备孕？

甲状腺切除术后，患者需要服用左旋甲状腺素来替代甲状腺功能。服用左旋甲状腺素需要在医生或药师的指导下调整剂量，可先从小剂量开始，然后逐渐增加剂量；每4周根据甲状腺功能和促甲状腺激素（TSH）水平调整剂量。

只要孕前TSH水平处于可接受的范围内，就不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。亚临床甲亢（指甲状腺癌患者需要通过服用左旋甲状腺素来替代甲状腺功能，同时抑制TSH以防止疾病复发；不过，患者没有甲亢的临床症状，血清FT3和FT4也在正常范围内，但血清TSH低于参考范围）作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标，也不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。

问题四：怀孕期间发现可疑甲状腺癌，必须要手术吗？

怀孕期间发现可疑的甲状腺结节，建议通过甲状腺结节穿刺进一步明确诊断——即便穿刺结果怀疑为分化型甲状腺癌，也不要过度紧张，妊娠期分化型甲状腺癌的预后和非妊娠期相似，并不是所有的可疑结节都需要立即手术，需要根据疾病的具体情况，结合对孕妇和胎儿的影响以及患者的意愿做出合理的判断和诊疗决定。

怀孕早期，若甲状腺结节穿刺提示为甲状腺乳头状癌，应做超声密切观察。如果到孕24～26周时结节明显长大，或超声发现颈淋巴结转移，应考虑手术治疗；如果到孕中期无明显变化或在孕中期才诊断为甲状腺癌，则可将手术延迟至分娩后。对甲状腺结节穿刺可疑或确诊甲状腺乳头状癌的孕妇，建议使用左甲状腺素治疗，使TSH维持在0.1～1.0 mIU/L。

问题五：做过131I，是不是就不能怀孕了？

首先，131I治疗对妊娠结局和后代都没有危险。其次，妊娠时机最好选择在放射碘治疗结束6个月以后，此时左旋甲状腺素的替代剂量已经稳定。

问题六：怀孕期间可以停用左旋甲状腺素吗？

甲状腺癌患者由于失去了“小蝴蝶”的一部分或全部功能，需要终生服用左旋甲状腺素来替代甲状腺功能，同时抑制TSH，防止肿瘤复发。左旋甲状腺素在孕期使用非常安全，怀孕期间必须坚持服用，停用后不仅会导致孕妇出现甲状腺功能减退，还可能导致疾病复发，同时还会影响宝宝神经系统的发育，导致智力低下。所以，这里必须着重强调：左旋甲状腺素不能停用，需要终生服用！

问题七：服用左旋甲状腺素还有哪些注意事项？

（1）早晨空腹（早餐前至少30分钟）用药。

（2）用药期间需要定期复查甲状腺功能，以调整到适合患者的剂量。

（3）如出现以下情况，提示可能需要调整剂量。

—用药过量或者剂量增加过快可能引起甲亢症状，如心跳过速、心绞痛、头痛、月经紊乱、假脑瘤（头部受压感及眼胀）、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降、腹泻等。

—用药过少可能出现甲减症状，如畏寒肢冷、气短乏力、指甲脆而增厚、体重增加、月经不調或闭经、皮肤非凹陷性水肿等。

请不要过度忧虑或者担心，定期复查，做好剂量调整就可以。

（4）长期使用可能会导致骨质丢失，增加骨质疏松的发生风险。建议多晒太阳，适当补充钙片和维生素D也很必要，此外还可进行饮食补充。

问题八：甲状腺癌患者的TSH水平控制在多少合适呢？

妊娠后，孕妇对左旋甲状腺素剂量的需求增加。人体对左旋甲状腺素剂量的需求在妊娠早、中、晚期均会有不同程度增加，一旦发现怀孕，应尽快检测甲状腺功能；每4周检测1次，根据检测结果，在医生的指导下调整左旋甲状腺素的剂量。

TSH的抑制目标需要结合疾病的严重程度和患者可能的不良反应进行综合评估。疾病严重程度越高，复发风险越高，TSH的控制目标越低。同时，还要兼顾TSH抑制的不良反应，主要包括心肌缺血患者的心绞痛加重、老年患者房颤风险增高，以及绝经后妇女出现骨质疏松的风险增高等。

具体来说，对于高风险患者，建议TSH抑制水平＜0.1 mIU/L，以降低复发风险；中等风险的患者，建议TSH控制在0.1～0.5 mIU/L；甲状腺全切且血清Tg（甲状腺球蛋白，可反映甲状腺癌是否有复发可能）低于可检测水平的低风险患者，TSH水平可维持在正常参考值范围的下限（0.5～2.0 mIU/L）；甲状腺全切且血清Tg水平较低的低风险患者，TSH水平可维持在或略低于正常参考值范围的下限（0.1～0.5 mIU/L），并持续监测复发风险；对于接受单叶甲状腺切除术的低风险患者，TSH水平可维持在正常参考值范围的中低水平（0.5～2.0 mIU/L）。

“上帝为你关掉一扇门，就会为你开启一扇窗”，不幸失去“小蝴蝶”的姐妹们不要怕，经过规范治疗，你们依然可以拥有精彩的生活，依然可以做母亲，也会让你更加懂得珍爱健康和生命！所以，必须要更加积极努力地生活哟！