当妊娠撞上甲亢，应该怎么办

段文琪

甲状腺功能亢进（甲亢）是育龄女性常见疾病之一。妊娠前，发生甲亢时，由于甲状腺激素分泌增多，会使人体长期处于亢奋状态，出现易激惹、焦虑、出汗、食量增大但消瘦、乏力、心率增快等症状；甲亢还可引起月经失调、不孕。同时，妊娠后发生甲亢也较常见：据国外的报道，其发生率可达0.02%～0.2%，容易导致流产、早产、妊娠期高血压综合征，对胎儿的生长发育也会造成影响。

此时正逢一年一度的母亲节，为表示对全天下母亲的敬意和关怀，我们就来聊聊妊娠期合并甲亢的情况。当妊娠期合并甲亢时，很多甲亢的典型症状（如甲状腺肿大、浸润性突眼等）表现得并不明显，而且孕期的高代谢症状也容易与甲亢的高代谢症状相混淆，所以临床确诊很依赖实验室检查，包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等；而相关抗体的升高也可作为重要参考。但需要强调的是，放射性131I检查可能对胎儿不利，因此严禁应用。除此之外，我们还需要了解或注意哪些情况呢？通过下面几个问题，我们一起来寻找答案。

问题一：甲亢患者如何备孕？

未控制的甲亢对妊娠期的母子影响较大：母体内的甲状腺刺激抗体会通过胎盘屏障，刺激胎儿的甲状腺，引起新生儿甲亢，并且针对母亲的甲亢治療可能导致新生儿甲亢，建议甲亢治疗稳定，停药后观察半年，确认无复发再开始备孕；采用放射性131I治疗者，需等待半年再开始备孕；手术治疗患者，术后3个月病情稳定后可开始备孕。

甲亢治愈的标准为甲状腺功能亢进的症状消失、促甲状腺素受体转阴、甲状腺功能三项恢复正常。另外，在备孕至分娩的整个过程中都要定期复查甲状腺功能，保证维持在正常水平：治疗初期每2～4周复查，稳定后可适当延长至4～6周。

问题二：甲亢患者意外怀孕怎么办？

在甲亢的治疗过程中，有一种情况并不罕见：患者甲亢的症状控制得很好，但突然发现自己已经怀孕……在欣喜之余，很多令人担忧的问题也接踵而至，比如：现在正吃着药呢，孩子还能不能留？以后又该如何治疗？

第一，对于处于规律治疗阶段、病情稳定的患者，完全不用考虑放弃孩子的问题。第二，应根据甲亢程度（通过检测甲状腺激素水平）来决定后期如何治疗，总的原则是维持FT4水平处于正常值上限或略高于上限。如果甲状腺功能正常或仅有轻度甲亢，可以考虑不使用抗甲状腺药物治疗，只需密切观察；如果病情较重，则需进行抗甲状腺药物治疗。

问题三：妊娠期出现甲亢如何治疗？

当妊娠期出现甲亢时，首先要分清是一过性甲状腺毒症还是真正病理上的甲亢，然后再决定下一步的治疗方案。

妊娠期一过性甲状腺毒症是人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性的甲亢，在孕妇中的发生率为2%～3%。该病主要发生在妊娠早期，是由于突然升高的HCG刺激甲状腺表面促甲状腺素受体，引起FT3、FT4轻度增高，并伴有剧烈恶心、呕吐等反应，但甲亢症状相对较轻，患者通常无甲状腺疾病史，甲状腺相关抗体也均为阴性。随着孕期进展，HCG水平逐渐回落，甲状腺功能多可逐渐恢复正常。所以，针对这种情况其实并不需要药物治疗；过度的药物治疗反而容易引起甲减症状，对孕妇和胎儿也会造成伤害。

妊娠期病理上的甲亢往往合并自身免疫性甲状腺病史，可出现心慌、消瘦、多汗，查体有甲状腺弥漫性肿大及突眼症状，促甲状腺激素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体等相关性抗体阳性。对于未有效控制病情的患者，随着妊娠时间的延长，相关症状逐渐加重，难以自行缓解。此时，就需要进行甲状腺药物治疗了。

目前，临床上用于治疗甲亢的药物主要有两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。两种药物效果相当，只在具体选择上存在差别：甲巯咪唑可导致胎儿皮肤发育不全，且丙硫氧嘧啶与血浆白蛋白结合率更高，胎盘屏障透过率低，因此妊娠早期应使用丙硫氧嘧啶治疗；而丙硫氧嘧啶存在一定的肝毒性，故妊娠中晚期应使用甲巯咪唑治疗。丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑的等效剂量比是10∶1到15∶1（即丙硫氧嘧啶100 mg≈甲巯咪唑7.5～10 mg）；妊娠过程密切监测甲状腺功能，治疗初期每2～4周复查，稳定后可适当延长至4～6周。另外，在治疗过程中，应尽可能缩短用药周期，当血清FT4恢复至正常值上限或略高于上限后即可停药；不推荐使用FT3作为监测指标，当孕妇FT3达标时，胎儿TSH就已经非常高了。

β受体阻滞剂（如普萘洛尔）对于控制甲亢诱发的心率加快效果明显—但是，β受体阻滞剂与自发性流产可能存在关联性，还可能诱发胎儿生长迟缓、产程延长等并发症，因此，合并甲亢的孕妇应在医生指导下谨慎使用。

最后，如果药物不能有效控制病情，或用药后发生严重不良反应，可以在妊娠的4～6个月期间进行手术治疗。注意：妊娠早期和晚期不宜手术，以免发生流产。

问题四：服用抗甲状腺药物期间可以哺乳吗？

首先，哺乳期间服用抗甲状腺药物是安全的——具体来说，当丙硫氧嘧啶剂量＜300 mg/d或甲巯咪唑剂量20～30 mg/d时，对产妇及新生儿均较安全。从药代动力学角度来说，推荐选择丙硫氧嘧啶治疗，其母乳中药物浓度仅为母体内血清药物浓度的1/10，远低于甲巯咪唑在母乳中的浓度（近似于母亲血清中药物浓度）。同时，为进一步规避对新生儿的风险，抗甲状腺药物应在哺乳后立即服用，服药后4小时再进行下一次哺乳，此时乳汁中的药物浓度很低，对新生儿几乎无影响。

问题五：对新生儿需要重点关注哪些方面？

自身免疫性甲状腺疾病（如Grace病、桥本氏甲状腺炎等）存在一定的遗传倾向：父母存在甲状腺疾病，子女发生此类疾病的概率会增加—不过，此病不一定会发生。

当胎儿在母体内受到甲状腺素的刺激时，可能诱发甲亢，主要表现为心动过速和甲状腺肿。另外，新生儿甲亢也可能发生在出生后10天左右，这主要是由于母体内有抗甲状腺药物存在，致使疾病发生时间有一定的推迟。

对于具有甲亢高危因素的新生儿（如存在家族史、妊娠期间母亲接受过抗甲状腺药物治疗），出生后应密切监测甲状腺功能，发现明显的甲状腺毒症，FT3、FT4水平增高，或TSH水平降低，可考虑新生儿甲亢。

除此之外，健康的生活方式和均衡的膳食摄入对妊娠期甲亢至关重要。甲亢患者代谢明显增高，对营养物质需求量也特别高，所以甲亢患者要注意高热量、高蛋白的饮食。同时，注意减少碘制品的摄入，不吃海带、紫菜、海鱼、海蜇皮；多摄入高蛋白、高钙食品，如鸡肉、淡水鱼，多吃蔬菜、水果；戒烟戒酒，不喝浓茶、咖啡，不吃辛辣食物；注意休息，劳逸结合，保持心态平和。最重要的，家人要照顾孕妇的情绪，避免病情加重，做好孕期治疗和保健，共同孕育健康的宝宝。