同是高脂血症，为什么治疗方案不相同

张瑜

又到了一年一度单位体检的时候……39岁的小王平素身体健康，爱吃红烧肉，不吸烟、不喝酒，之前体检各项指标都很正常—但这次却不太好，血生化检查单上出现了很多“↑”的箭头：总胆固醇（TC）5.9 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9 mmol/L，甘油三酯（TG）6.0 mmol/L。体检医生告诉他，应该尽快就医治疗。对此，小王比较纳闷：明明去年还很正常，为什么今年突然就出现了那么多异常指标？现在自己没有任何不适症状，真的有必要治疗吗？如果开始治疗，最应该关注哪个指标呢？下面，我们一起为小王答疑解惑。

问题一：什么是血脂异常？

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）的总称，与临床密切相关的主要是胆固醇和甘油三酯。

血脂具有重要的生理功能。人体各项生命活动所需的热量，有很大一部分由体内的脂质提供，1 g脂肪能产生9 kcal热量，而同样重要的蛋白质和糖类所产生的热量则不及脂肪的50%（1 g能产生4 kcal热量）。人体细胞膜的成分中含有磷脂、糖脂、胆固醇；脑和神经组织也需要这些物质，对维持记忆力、思维和分析能力有重要作用。胆固醇能转化为肾上腺皮质激素，起着调节物质代谢的作用；转化为性激素，可以维持性特征和生育功能。

血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质—载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等不同类型，不同的脂蛋白有不同的功能。例如，LDL颗粒中约含50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，負责将胆固醇运送到外周组织，以进一步供组织利用。其他脂蛋白也有各自的功能，它们各负其责，帮助人体正常利用血脂，维持血脂的新陈代谢。

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，即高脂血症，俗称高血脂。血脂异常可按病因和临床进行分类，其中最常用的是临床分类。按临床分类，血脂异常又可进一步分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症。像小王这种情况，就属于混合型高脂血症。

问题二：血脂异常有哪些危害？

血脂对于维持人体功能正常非常重要—但凡事均过犹不及，血脂水平过高可以引起多种问题。而对于冠心病、糖尿病等特殊人群，保证血脂水平在正常范围内是最起码的要求，在此基础上还需进一步加以控制，以远离风险。

大量的科学研究数据证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素。研究还提示，其他含有载脂蛋白B的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其残粒、脂蛋白（a）[Lp（a）]，也与ASCVD有关系。

甘油三酯过高，则会导致患胰腺炎的风险升高。当甘油三酯＞11.3 mmol/L时，胰腺炎的发病率提高5～10倍。肝脏具有代谢甘油三酯的功能—但是，如果甘油三酯产生的速度超过了肝脏的代谢速度，就会使甘油三酯在肝脏内持续堆积，导致肝脏功能异常，血清转氨酶升高，最终形成脂肪肝。

所以，对于小王现在的情况，如果不加以重视和控制而任其发展，最终可能导致冠心病、脂肪肝等慢性疾病。

问题三：调血脂的目标定为多少合适？

科学研究显示，依据ASCVD发病风险，采取不同强度的干预措施是血脂异常防治的核心策略。因此，ASCVD总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础。不过，ASCVD评估的过程专业而复杂—所以，发现血脂异常的患者，建议及时请专业的医生进行评估。

对于小王这样比较年轻，不吸烟、不喝酒，没有高血压、糖尿病等其他疾病，检查血脂水平在5.2 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L或3.4 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L的患者，一般认为属于ASCVD低风险人群（我国大于18岁的成人多为ASCVD低风险人群），建议将相关指标控制在TC＜5.2 mmol/L、LDL-C＜3.4 mmol/L。

问题四：哪些生活方式改善有利于控制血脂水平？

降脂治疗时，推荐先进行生活方式的改善，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，合理膳食对血脂的影响最大，主要指限制饱和脂肪酸及反式脂肪（动物油、棕榈油等）的摄入，同时增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。饮酒是导致甘油三酯升高的重要因素，因此甘油三酯升高的个体需要严格限制酒精摄入。

问题五：血脂异常患者如何进行药物治疗？

对于ASCVD低风险患者，首先应进行生活方式的改善。当生活方式干预不能达到降脂目标时，可考虑加用降脂药物。

他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。目前，国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物在降低胆固醇的幅度上有一定差别。他汀类药物能够抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，加速血清LDL的分解代谢。因此，他汀类药物能显著降低血清胆固醇、LDL-C水平，也能轻度降低甘油三酯水平。所以，他汀类药物是降低胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度的他汀类药物。

但是，他汀类治疗可引起肝酶异常，主要表现为转氨酶升高。针对这种情况，应该及时就医—如果肝酶升高幅度不大，可在密切监测的基础上继续服药治疗。除此之外，他汀类药物还可引起肌肉并发症，包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解。若服用他汀类药物期间出现肌肉不适和（或）无力伴或不伴肌酸激酶（CK）升高，建议及时停药并就医。

当他汀类药物不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）可抑制胆固醇在肠道的吸收，但不会影响肠道内脂溶性营养素的吸收。PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）可以减少细胞表面LDL受体的分解代谢，从而降低血清中LDL-C的水平。数据显示，中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，且疗效和安全性更好。

对于医生评估为ASCVD超高风险的患者，当检查发现LDL-C较高，预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。

在降脂治疗中，还需要注意定期监测，主要目的是观察是否达到降脂目标值和了解药物的潜在不良反应。对于采取饮食控制的非药物治疗患者，推荐在开始的3～6个月复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。首次服用降脂药物者，应在用药4～6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次。在治疗1～3个月后，如血脂仍未达到目标值，则需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药物。另外，每次调整降脂药物的种类或剂量后，都应在治疗4～6周内复查。

最后，需要强调的是，生活方式改善和降脂药物治疗都必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。