“药片虽小，注意事项可不少”之卡托普利

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）或RAAS抑制剂，一般人对这个非常复杂又略显专业的词可能比较陌生，但对于一名药师来说，提起它就相当于提起了降压药。那么，RAAS究竟是什么呢？下面，我们简单地了解一下。

RAAS是重要的体液系统，既存在于循环系统内，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与对靶器官的调节。RAAS对于维持心血管系统的正常发育、心血管功能稳态、电解质和体液平衡具有重要作用—但是，持续过度的RAAS激活也可能诱导高血压、心肌肥大、充血性心力衰竭等。RAAS主要由血管紧张素原、肾素、血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素（Ang）、醛固酮及相应的受体构成。血管紧张素原在肾素的作用下可转化成十肽的血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ在ACE的作用下切去两个氨基酸可转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。ACE是一种非特异的酶，可使AngⅠ转化为强效缩血管物质—AngⅡ，并催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解，导致血压升高、交感活性增强等。AngⅡ作用于血管紧张素受体（AT）亚型1，即AT1受体，产生收缩血管、促进肾上腺皮质释放醛固酮、促进水钠重吸收、增加血容量、升高血压等作用。

RAAS抑制剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和肾素抑制剂3类药物。本文为大家介绍的是ACEI，其通过竞争性地抑制ACE，可以发挥降压作用，主要过程包括：ACEI抑制ACE，减少AngⅡ合成，舒张血管，降低醛固酮分泌，降低血压。ACE是一种含有Zn2+的金属蛋白酶，根据与Zn2+结合基团的不同，ACEI可分为3类：含有与Zn2+结合的巯基的，如卡托普利；含有与Zn2+结合的羧基的，如贝那普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利；含有与Zn2+结合的膦酸基的，如福辛普利。其中，卡托普利是最早发现的ACEI，目前临床使用仍十分广泛，值得重点介绍。

如果您觉得以上过程晦涩难懂，那可以这么理解：血管紧张素Ⅱ不是好东西，容易引起高血压，而从血管紧张素Ⅰ到血管紧张素Ⅱ的转化过程需要血管紧张素转化酶的参与，卡托普利可以减少这种参与。

注意一：一日需要多次服

卡托普利不仅是最早发现的ACEI，同时也是结构最简单的ACEI，在体内不需要通过代谢就可以直接与ACE结合，这是卡托普利在体内起效快（达峰时间约1～1.5小时）的主要原因。

虽然卡托普利在体内起效很快，但作用强度和持续时间却很一般。这是因为：ACEI的作用强度和持续时间是由ACEI与Zn2+结合的强度（一般而言，与Zn2+的结合强度：羧基＞膦酸基＞巯基）以及与辅助结合点结合的数目和亲和力决定的，而卡托普利結构（图1）中除了含有与必需结合点结合的巯基（-SH）外，还包含2个辅助结合点（-COOH，-C=0），由于分子中不含疏水结构（如长链烃、脂肪醇等），导致其与ACE疏水腔的亲和力较差，因此与ACE的结合力较弱。另外，卡托普利缺乏疏水链还使得其亲脂性和组织的亲和力较差，在体内的血浆半衰期很短（＜3小时），绝大多数来不及与组织ACE发生作用就返回血液，其巯基在体内易被氧化为二硫化合物，被排出体外，这是卡托普利作用维持较短（6～8小时）的主要原因。

所以，卡托普利的服用频次为每日2～3次。

注意二：空腹服用效果好

卡托普利口服吸收快，生物利用度约为75%—但是，食物会影响其吸收，胃中食物可使卡托普利的吸收减少30%～40%，导致降压效果下降，因此宜在进餐前1小时服用。

注意三：首剂可致低血压

卡托普利口服吸收快、生物利用度高，起效快，口服后30分钟开始降压，1小时达峰。约3.3%的患者首次服用5 mg卡托普利后平均动脉压降低30%以上。服用利尿剂的患者，特别是近期开始利尿剂治疗的患者，以及接受严格的限盐膳食或进行透析的患者，偶尔会发生血压的急剧下降，通常见于首次服用本品后1小时内。那么，卡托普利导致的首剂低血压应该如何防治呢？

（1）小剂量起始治疗，使卡托普利产生低血压效应的可能性降低。

（2）首次服用卡托普利后1小时内应格外注意；同时，治疗开始后最初2周内以及卡托普利和/或利尿剂的剂量增加时，监测血压。

（3）如果发生低血压，应使患者处于仰卧位。

注意四：不良反应需知晓

1.咳嗽

统计显示，服用卡托普利后咳嗽的发生率可达20%。这是ACEI导致缓激肽和/或前列腺素、P物质在肺内的蓄积的结果，同时也是患者不能耐受而被迫停药的主要原因。咳嗽可表现为无痰干咳或持续性的咳嗽，停药后缓解。如不能耐受而导致停药，建议改为咳嗽发生率较低的福辛普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦钾等）。

2.青霉胺样反应

因卡托普利结构中含有巯基，可能引起青霉胺样反应，出现皮疹、嗜酸粒细胞增多、味觉异常或丧失等。皮疹多为瘙痒性皮疹，常发生于用药几周内；减药、停药或服用抗组胺药后，症状消失。

3.血管性水肿

发生水肿的部位通过出现在四肢、面部、口唇、黏膜、舌、声门和咽喉。如果血管性水肿累及舌、声门和咽喉，则可能发生致命的气道阻塞，危及生命。血管性水肿发生的机制与缓激肽或其代谢产物有关。多发于用药后的第1个月，一旦发生应停药，并立即就诊。

4.高血钾

由于ACEI能抑制AngⅡ生成，使依赖AngⅡ的醛固酮（醛固酮可以保钠保水、排钾）分泌减少，导致血钾升高。有发生高钾血症风险的患者包括：肾功能损害、糖尿病患者，合并使用保钾利尿剂、补钾剂、含钾的替代物或正服用其他会引起血钾升高药物的患者。与保钾利尿剂合用时，尤应注意监测血钾。

5.急性肾衰竭

对于肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，ACEI能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症，偶见不可逆性肾功能减退发展为持续性肾衰竭的情况。这是因为AngⅡ可通过收缩出球小动脉维持肾灌注压，而ACEI会舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率、肾功能降低，但停药后多可恢复。

注意五：相互作用查这里

卡托普利与下列药物合用时应关注药物相互作用（表1）。

注意六：孕妇禁用要记牢

卡托普利能通过胎盘，孕妇使用可影响胎儿发育，引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，导致胎儿和新生儿损害甚至死亡，故孕妇禁用。育龄女性使用ACEI时必须采用避孕措施；女性计划怀孕或已怀孕后，务必告知医生；检测到怀孕时，尽快停用卡托普利。

最后，一如既往，细心的朋友应该发现了吧：把每一段的标题连在一起，就是一首帮您记忆的顺口溜哦！

一日需要多次服，

空腹服用效果好，

首剂可致低血压，

不良反应需知晓，

相互作用查这里，

孕妇禁用要记牢。

（本系列待续）

齐红艳，北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心主任药师，执业中、西药师，MTM药师。在中心负责药事质控、药师课堂、用药宣教等。中国中西医结合学会脑心同治专业委员会乡镇专家组成员，北京市社区药事管理委员会委员，密云区药事质控专家组成员。