静脉溶栓24 h内血压变异系数对急性脑梗死出血性转化的预测价值

杨红 代全德 马瑜 吕小兰

（商丘市第一人民医院卒中单元 商丘 476000）

急性脑梗死是临床上最常见的脑血管意外事件[1-2]。在时间窗内进行阿替普酶静脉溶栓治疗可有效降低患者死亡风险，改善神经缺损症状，是目前最有效的急性脑梗死治疗手段之一。随着阿替普酶静脉溶栓的普及，其伴随发生的并发症也日益显著。出血性转化是急性脑梗死患者实施阿替普酶静脉溶栓后最常见的并发症，也是降低静脉溶栓治疗效果及治疗安全性的重要原因[3-4]。既往研究显示，75%～80%的急性脑梗死患者卒中发作时有血压骤升现象，且静脉溶栓治疗后患者血压变化与出血转化及其预后转归存在密切联系[5-7]，但血压变化对出血转化的影响及相关机制尚不明确[8]。本研究通过比较并发出血转化患者与无出血转化患者行阿替普酶静脉溶栓治疗24 h内血压变异度的差异，探讨血压变化对患者出血转化发生的预测价值，以期为治疗方案的制定及患者预后提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年6月-2022年6月收治的263例行阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者纳为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中急性脑梗死相关诊断标准，头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实脑梗死；③入院时美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分7～12分；④应用静脉溶栓治疗者；⑤脑梗死距静脉溶栓治疗时间≤3 h；⑥病例资料完整。排除标准：①头颅CT显示颅内出血者，及大面积脑梗死影像学改变者；②既往颅内出血史者；③脑动脉畸形者；④合并颅内肿瘤者；⑤合并全身感染性疾病者；⑥合并高血压脑病者。出血转化诊断标准：急性脑梗死初次头颅CT检查无出血，溶栓治疗24 h后复查头颅CT时可见颅内出血，即可诊断为出血转化。颅脑CT检查可见颅内任何部位出血，同时治疗后NIHSS评分较基线升高≥4分或神经系统病情加重为症状性出血转化，未达到以上标准即为无症状性出血转化[9]。根据患者溶栓治疗后是否出现出血转化，将其分为出血转化组及非出血转化组。

1.2 方法

1.2.1 入院检查及基线资料收集

患者入院后，采集其静脉血10 mL，行血常规检查，检测其入院时血压，收集其性别、年龄、发病至溶栓时间、入院时NHISS评分、高血压、糖尿病、房颤及卒中等病史，统计患者饮酒史及吸烟史，行头颅CT检查，明确梗死部位及梗死面积。

1.2.2 静脉溶栓治疗

所有患者入院后均完善头颅CT检查，排除溶栓禁忌证，给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰公司生产，批号 2020064774（静脉溶栓，0.9 mg/kg计算总用量，1 min内静脉推注10%，剩余药物于60 min内持续微量泵泵入，同时给予改善脑供血、代谢等治疗，不予抗血小板治疗。

1.2.3 血压监测

溶栓24 h内，应用动态血压监护仪（湖南医翼健康科技有限公司）检测患者24 h血压，将测压袖带于患者手臂，日间监测时间为6：00-22：00，夜间监测时间为22：00-6：00。根据监测结果，统计患者血压变异度（blood pressure variability，BPV），包括24 h收缩压变异系数（systolic blood pressure variation coefficient，SCV）、24 h舒张压变异系数（diastolic blood pressure variation coefficient，DCV）、日间收缩压变异系数（daytime systolic blood pressure variation coefficient，dSCV）、日间舒张压变异系数（daytime diastolic blood pressure variation coefficient，dDCV）、夜间收缩压变异系数（night time systolic blood pressure variation coefficient，nSCV）、夜间舒张压变异系数（night time diastolic blood pressure variation coefficient，nDCV）。血压变异系数=血压标准差÷血压平均值×100%[10]。佩戴血压监护仪的过程中，要求患者尽量采用仰卧位休息，避免大幅度活动，保障血压测量的准确性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料进行正态性检验，符合正态分布以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用[例(百分比)]表示，两组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，用二元logistic回归计算联合预测因子，评价血压变异系数及下降率及联合预测因子在预测出血转化中的性能。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非出血转化组和出血转化组一般资料

本研究纳入263例患者，其中75例发生出血转化，出血转化发生率28.52%；73例为无症状出血转化，2例症状性出血转化。出血转化组及非出血转化组患者性别比例、年龄、溶栓时间、基础疾病病史、入院时NIHSS评分、LDL-C、总胆固醇、三酰甘油、入院时血糖、纤维蛋白原定量、活化部分凝血酶原时间、血小板宽度、D-二聚体、血小板计数、入院时收缩压、入院时舒张压、血清白蛋白以及中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值水平比较，差异无统计学意义（表1～4，P＞0.05）。

表1 入院时基本情况比较

表2 生化免疫指标比较

表3 入院体征比较

表4 梗死部位比较[例(%)]

2.2 非出血转化组和出血转化组溶栓治疗24 h内BPV差异比较

出血转化组患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV及血压下降率水平高于非出血转化组（表5，均P＜0.05）。

表5 溶栓治疗24 h的BPV比较(±s)

表5 溶栓治疗24 h的BPV比较(±s)

组别例数24 h SCV24 h DCVdSCVdDCVnSCVnDCV非出血转化组18810.13±1.856.53±1.8810.34±1.968.41±2.16 8.45±2.197.91±1.94出血转化组 7513.07±2.068.71±1.9415.41±2.748.61±2.1111.68±2.778.39±2.35 t值11.2598.41316.8030.6829.9841.702 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.496＜0.0010.090

2.3 溶栓24 h内BPV对患者发生出血转化的影响

以静脉溶栓后患者是否发生出血转化为因变量，以其他变量为自变量，排除混杂因素后，进行logistic回归分析显示，24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV升高的患者发生出血转化的危险性增加（表6，P＜0.05）。

表6 溶栓24 h内BPV对患者发生出血转化的logistic回归分析

2.4 溶栓24 h内BPV在预测患者出血转化中的价值

绘制ROC曲线，结果提示急性脑梗死患者24 h BPV各指标及联合预测因子在预测溶栓后出血转化发生中均具有一定的预测价值，P均＜0.05（图1）。

图1 溶栓24 h内BPV预测出血转化的ROC曲线图

3 讨论

有数据[12]表示，接受溶栓治疗的脑梗死患者并发出血转化的风险远高于非溶栓治疗者。出血转化是影响患者后续再灌注治疗的重要因素，同时会增加神经功能恶化及死亡风险，进而提高了抗凝治疗难度。

血压变化一直是影响阿替普酶静脉溶栓治疗效果的主要因素。血压过度升高可破坏血脑屏障，加重脑水肿，诱导出血转化发生，而血压过低则容易引起脑组织低灌注，增加脑梗死面积。因此，血压无论过高还是过低，均将加重脑损伤，影响患者预后[13-14]。申香等[15]发现，急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后24 h内血压过高是引起颅内出血的重要因素。范凯婷等[16]发现，急性脑梗死患者静脉溶栓治疗期间血压变化与治疗后早期神经功能恶化密切相关。

目前，出血转化被划分为症状性颅内出血转化（sICH）与无症状性颅内出血转化（asICH），其中sICH将引起明显神经功能损伤，在临床上的研究较多。而asICH由于未引起神经功能缺损或缺损轻微，临床上对其的探索较少[17-18]。本研究以急性脑梗死患者作为研究对象，以患者治疗后复查颅内CT是否可见出血（即是否并发sICH）作为分组标准，将其分为出血转化组与非出血转化组，通过监测患者阿替普酶静脉溶栓治疗24 h内血压状况分析得出，出血转化组患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV水平均高于非出血转化组，提示静脉溶栓治疗后24 h内血压变异度与出血转化的发生间存在一定的关系。

ROC曲线分析显示，24 h SCV、DCV、dSCV、nSCV在预测急性脑梗死静脉溶栓出血转化发生中均具有良好的效能，提示有效监测静脉溶栓24 h内血压变异度及下降率有助于早期出血转化的预测，进而指导临床及时进行对应治疗。但本研究并未对血压变异度及下降率在指导静脉溶栓治疗中的具体价值进行探讨，且由于研究随访时间有限，并未对血压变化及出血转化对患者远期预后的影响进行分析，存在一定的局限性，未来将进一步开展这方面研究，以期阐明其潜在影响。

综上所述，静脉溶栓治疗后24 h血压变异度在预测急性脑梗死患者出血转化发生率中具有良好的潜能。血压变化关乎患者预后，注重患者溶栓过程中的血压管理，有助于提高治疗效果。