中医穴位注射在血液透析患者中的应用

曾庆飞 熊玉婉 谢爱华 唐安娜 王春兰

肾性贫血是慢性肾功能衰竭（chronic kidney disease，CKD）患者常见的并发症之一，其发生率超过90%[1]，是影响透析患者预后的重要因素。肾性贫血不仅会降低患者的生活质量，导致认知功能受损，还会增加心血管疾病住院率、死亡率以及加重社会经济负担[2]。CKD 患者体内促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足[3]是造成肾性贫血的主要原因，外源性重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin injection，rhEPO）皮下注射有效解决了促红素体内合成的不足。传统上臂三角肌下缘注射重组人促红素注射液，患者疼痛感明显及形成硬结影响药物的吸收造成患者治疗依从性较差，从而导致临床常规应用EPO治疗时并未取得满意疗效[4-5]。穴位注射，也称为水针疗法，是以中医经络腧穴学为理论基础，通过中西药液注射于人体穴位的一种治疗方法。穴位注射的原理是通过注射的方式把药物注射到穴位、经络或者疼痛点的位置，将针刺的刺激和药物的性能，以及对穴位的渗透作用相结合，使药物与机体发生免疫反应来达到治疗疾病的目的。穴位注射对提高药物疗效、改善机体炎症状态，以及镇痛具有显著的优势[6]。本研究拟将rhEPO 采用曲池、足三里穴位注射，观察其对减轻rhEPO 注射疼痛，改善贫血症状，提高患者用药依从性的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年6—12 月在中山市人民医院规律透析患者120 例，根据就诊顺序随机分为三组，各40 例，采用随机平行对照实验。Ⅰ组采用三角肌下缘皮下注射，Ⅱ组采用曲池穴位注射，Ⅲ组采用足三里穴位注射。其中Ⅰ组男性20 例，女性20 例；年龄 33 ～85 岁，平均（62.5±13.7）岁；病程1 ～11 年，平均（3.3±1.3）年。Ⅱ组，男性20 例，女性20例；年龄36～87岁，平均（62.7±10.2）岁；病程0～13年，平均（3±1）年；Ⅲ组，男性21 例，女性19 例； 年龄37 ～83 岁，平均（62.5±9.8）岁；病程0 ～10 年，平均（2.9±1.5）年。三组患者的性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经中山市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 CKD 诊断标准

（1）肾脏损伤≥3 个月，可以有或无肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降，肾脏损伤可表现为病理学检查异常，血、尿成分异常或影像学检查异常。（2）GFR ＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3 个月，有或无肾脏损伤证据[7]。

1.2.2 CKD 分期标准

Ⅰ期：GFR ≥90 mL/（min·1.73 m2）；Ⅱ期：GFR 为60 ～89 mL/（min·1.73 m2）；Ⅲ期：GFR为30～59 mL/（min·1.73 m2）；Ⅳ期：GFR 为15 ～29 mL/（min·1.73 m2）；V 期：GFR ＜15 mL/（min·1.73 m2）[7]。

1.2.3 贫血诊断标准

依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐[8]，海平面水平地区，年龄≥15 岁，男性Hb ＜130 g/L，成年非妊娠女性Hb ＜120 g/L，成年妊娠女性Hb ＜110 g/L，可诊断为贫血。

1.3 纳入标准

符合慢性肾脏病、贫血诊断标准；CKD 分期为5 期且血红蛋白＜100 g/L，同时有减轻注射疼痛要求的自愿受试者；签署知情同意书，详细讲解2 种不同注射方法以及优点，最大限度消除患者顾虑。

1.4 排除标准

不符合肾性贫血临床诊断标准患者；存在神经系统疾病患者；患有恶性肿瘤或其他严重疾病患者；血液疾病患者；注射部位感染，皮肤硬结或溃疡形成，瘢痕形成，有严重的精神疾患不能配合治疗者。

1.5 材料与药品

75%医用酒精、无菌棉签、重组人促红素注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字S20143011，规格：10 000 iU）。

1.6 方法

1.6.1 Ⅰ组

常规三角肌下缘皮下注射。方法：常规消毒皮肤（用75%医用酒精消毒注射部位2 次，范围＞5 cm）。左手绷紧皮肤，右手持预充式注射器，使针头斜面向上和皮肤呈30°～40°角，将针头刺入皮下，深度为针梗的2/3 ～3/4，食指固定针柄，左手回抽针栓无回血时缓慢均匀推注药物，同时观察患者反应。待药物注射完毕后右手固定针栓，左手用干棉签按压针眼部位，快速拔针，棉签在针眼部位按压止血。

1.6.2 Ⅱ、Ⅲ组

由经过穴位注射统一培训考核的责任护士实施。操作方法：患者取卧位/坐位，采用压痛法在穴位探查的区域以轻、慢而均匀的压力寻找压痛敏感点，嘱患者感到受压处有明显疼痛时及时告知或医者根据患者皱眉反应作出判断，这些敏感点就是穴位注射准确的穿刺点。采用75%医用酒精消毒注射部位2 次，范围＞5 cm，左手食指和拇指固定皮肤，右手持预充式注射器，将针头垂直于患者皮肤快速刺入皮下，提插捻转直到患者出现酸胀麻后停止，回抽无血后将药物缓慢注入穴位中。待药物注射完毕后右手固定针栓，左手用干棉签按压针眼部位，快速拔针，用棉签在针眼部位按压止血。腧穴定位的方法按照《腧穴名称与定位：GB/T 12346-2006》[9]执行，所有患者规律治疗3个月。

1.7 观察指标

1.7.1 注射疼痛评分采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）

采用1 条10 c m长的直尺，面朝护士的一面标注0 ～10 的数字刻度，面朝患者的一面只在两端标明有0 和10 的字样，数字越大，表示疼痛强度越大。满意度采用自制评分量表完成，满分为100 分，分值越大满意度越高。

1.7.2 三组患者疼痛评分、满意度及治疗前后血红蛋白（hemoglobin，Hb）比较

比较三组患者疼痛评分、满意度以及三组患者治疗前后血红蛋白的变化情况。观察结果均由完成注射护士收集并记录。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，以（±s）表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者疼痛和满意度比较

Ⅱ、Ⅲ组注射疼痛强度显著低于Ⅰ组（P＜0.001），满意度高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜ 0.001）；而Ⅱ、Ⅲ组之间患者疼痛强度和满意度差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 三组患者血红蛋白指标比较

Ⅱ、Ⅲ组患者血红蛋白上升高于Ⅰ组（P＜0.001），差异有统计学意义；而Ⅱ、Ⅲ组之间血红蛋白上升幅度无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表1 三组患者注射疼痛与满意度比较（分， ±s）

表1 三组患者注射疼痛与满意度比较（分， ±s）

注：a Ⅰ与Ⅱ组比较；b Ⅰ与Ⅲ组比较；c Ⅱ与Ⅲ比较。

组别例数NRS 评分满意度Ⅰ组 407.13±1.3075.78±6.89Ⅱ组402.94±2.2394.27±4.31Ⅲ组402.28±2.8291.07±9.36 ta 值-10.270 014.390 2 Pa 值-＜ 0.001＜ 0.001 tb 值-9.808 08.320 1 Pb 值-＜ 0.001＜ 0.001 tc 值-1.160 21.960 3 Pc 值-0.249 20.053 1

表2 三组治疗前后Hb 比较（±s）

表2 三组治疗前后Hb 比较（±s）

组别例数Hb（g/L）t 值P 值Ⅰ组 治疗前4072.0±12.16.335 30.000 1治疗后4089.0±11.9Ⅱ组治疗前4069.0±11.410.559 50.000 1治疗后4097.0±12.3Ⅲ组治疗前4071.0±10.810.675 20.000 1治疗后4098.0±11.8组间比较治疗前Ⅰvs.Ⅱ1.141 30.257 2Ⅰvs.Ⅲ0.390 00.697 6Ⅱvs. Ⅲ0.805 50.423 0治疗后Ⅰvs.Ⅱ2.956 40.004 1Ⅰvs.Ⅲ3.396 50.001 1Ⅱvs.Ⅲ0.371 10.711 6

3 讨论

3.1 穴位注射能减轻患者皮下注射的疼痛

rhEPO 皮下注射时产生的疼痛是影响患者治疗依从性的主要因素。注射疼痛分为针具刺激和药物刺激产生的疼痛。针刺疼痛主要与针具的粗细和穿刺角度有关。针具越粗，对进针点皮下组织的刺激也就越大，痛感也愈发明显和强烈。在使用非预充式rhEPO 时选择小号的注射针头可以减少疼痛发生率及强度[10]。传统三角肌下缘皮下注射进针角度为30°～40°，针具穿过的皮下组织较多，而皮下组织神经末梢较为发达，所以穿刺的疼痛也较为明显。有研究发现注射角度与皮肤垂直，可以减少对组织的损伤，从而减轻疼痛强度[11]。而穴位注射时采用垂直进针，对皮下组织的切割和挤压较少，故而针刺疼痛较轻。rhEPO 由于分子量较大，药物刺激明显，缓慢推注药液有助于减轻药物刺激产生的疼痛[12]。螺旋式推注，可以控制药物均匀、缓慢进入体内，从而通过降低局部组织的应力变化减轻疼痛[13-14]。传统皮下注射部位无穴位的组织结构和减副增效作用，无法削减药液刺激产生的不良反应，故而药物刺激直接而强烈，痛感明显。而穴位注射时捻转提插可刺激穴位周围的纤维结缔组织，使穴位周围局部环境发生改变，通过降低炎症因子和致痛因子神经递质水平[15]，使药液的刺激疼痛减轻。

3.2 穴位注射能提高贫血患者的治疗效果

皮下注射贫血治疗效果不佳与尿毒症患者常常伴有不同程度的皮下微血管病变和循环障碍，容易导致药物吸收利用率低有关[16]。穴位作为人体在自然进化进程中演化形成的一种机体自我保护点，穴位处常伴行血管神经和淋巴组织。有研究证实，穴位处富含毛细血管而非穴位处毛细血管含量很少，只有一些较大的血管显现[17]。这也说明了为何传统皮下注射较易出现皮下出血瘀紫、结节等并发症而穴位注射却不易出现。为了减轻注射疼痛，有研究选择肘外侧[4]，腹部[18]进行注射，发现注射产生的疼痛明显减轻，疼痛减轻与这些部位神经末梢较少有关。但考虑到操作的便易度，肘外侧和腹部注射需捏起周围皮肤，容易造成注射部位污染。而肘部皮温较低，血运较慢，脐周脂肪层较厚，可能会影响药物的吸收，影响治疗效果。穴位注射技术是“古法今用，中西结合”的典范，它以中医学经络学说、腧穴理论为指导，融合现代医学注射技术，将经络、腧穴、药物效应进行了有机整合，具有穴效、药效双重效应。药物注入穴位后，可增强穴位的刺激强度和刺激时间，既发挥了穴位的整体调节作用，又充分发挥了药物的治疗作用。通过穴位注射给药能延长药物对经络、腧穴的刺激时间，有利于提高临床疗效[19]。同时，穴位自带减痛效果，且毛细血管丰富[17]，有利于提升药物的吸收率，减少药物使用剂量和药物副作用，降低医疗支出，减轻患者负担。

3.3 穴位注射在血液透析患者中的应用优势

本研究还发现，足三里注射rhEPO 对患者存在的下肢慢性疼痛，麻痹，无力和不宁腿均起到了一定的改善作用，部分患者甚至症状完全消失。而传统的皮下和静脉给药没有发现相似的治疗效果，这可能与穴位针灸的整体性治疗效应有关[20]。足三里穴位注射时，患者出现明显的循经传导感受，表现为向足趾和膝关节方向放射循行。药物通过经络准确的作用于病变部位，使得EPO 对肾外器官的作用得到针对性的放大，从而改善局部的缺血缺氧状态，减少炎症因子释放，抑制神经结细胞凋亡，起到神经元的保护作用，从而改善肢体不适症状[21]。同时，针刺后穴区神经-肥大细胞-化学物质相互作用，使穴位局部多种化学物质表达增加，引起穴位周围组织代谢增强，增加神经传导，从而改善肢体的不适症状，这可能是临床上额外收获的原因所在[22]。血液透析患者往往伴随着诸多并发症，利用透析体外循环中的自体血液进行穴位注射可以有效治疗多种疾病，同时避免了患者静脉抽取自体血造成的穿刺损伤，且操作便捷，疗效肯定[23]。穴位注射法的适用范围很广，临床应用前景广阔。凡是针灸治疗的适应证大部分均可采用本法，凡是可供肌内注射用的药物，都可供穴位注射。通过中医辨证论治，将药物注入相应的经穴，可调节机体免疫功能、增强益气强身、御邪之力，调整神经功能，从而缓解患者躯体的不适症状，使患者更好地回归社会[24]。

综上所述，rhEPO 在肾性贫血的治疗中效果确切，但作用仍然较为单一，临床仅作为内源性EPO 生成不足的补充。本研究源于临床患者注射rhEPO 时的不良体验，通过试验证实两组不同穴位均有减痛效果，提高了患者用药依从性，提升了治疗效果。研究结果提示不同穴位可能具有相同的减副增效作用，为临床拓展促红素注射的穴位选择提供了一定依据。同时研究中得到的额外收获也显示出穴位注射在血液透析患者中的应用潜力巨大。穴位注射通过针刺、药效及穴位传导的三者叠加作用，在不增加药物的情况下，取得很好的临床效果，值得临床推广与深入研究。同时，此文的研究结果还为针灸技术操作规范中穴位注射部分的标准更新制定提供了借鉴内容。