恩施地区偏头痛合并卵圆孔未闭患者封堵术后的疗效观察

李青 孟祥武

偏头痛在临床上以单侧或双侧反复性发作的波动性头痛为表现，属于慢性疾病，也是临床上较为常见的原发性头痛之一。其发病人群较广，青少年、中年和老年人均可发病[1]。有研究表明在我国，发病年龄18 ～65 岁的患者约为9.3%[2]。其中中年人群是该病的主要发病人群，患者的正常功能出现异常，严重者还会导致丧失劳动能力，增加患者及其家庭的临床治疗费用。世界卫生组织（World Health Orgnization，WHO）将偏头痛列为常见疾病的第19位，该病每年全世界需要60 亿美元的医药费用。尽管偏头痛通常情况下不会对患者带来程度严重的伤残影响，但是患者疾病发作时会产生强烈的疼痛感，且临床目前并无较好的治疗方法，而该病又易反复发作，对患者的精神与身体造成极大的伤害，甚至会让患者产生焦虑抑郁情绪。现阶段，还未有某种学说可以科学有效地讲解偏头痛发病机制，但相关研究显示，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）和偏头痛发生具有一定的关系，尤其是先兆性偏头痛[3]。但是也有一些研究显示，PFO、偏头疼两者之间不存在显著的关联性[4]。当前国内外开展的STARFlex 介入治疗偏头痛研究（migraine intervention with STARFlex technology，MIST）、先兆偏头痛患者经皮卵圆孔封堵术研究（the PFO repair in migraine with aura，PRIMA）、评估PFO 封堵术对合并偏头痛和PFO 患者头痛发生率作用的前瞻性随机对照研究（prospective, randomized investigation to evaluate incidence of headache reduction in subjects with migraine and PFO using the AMPLATZER PFO occluder to medical management，PREMIUM）三大研究，依然对PFO 封堵术治疗的偏头痛的疗效未有明确结果。本文旨在研究偏头痛合并PFO 患者封堵术后的疗效剂探讨偏头痛的发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年5 月于湖北民族大学附属民大医院神经内科治疗的偏头痛合并PFO 住院患者74 例。研究经湖北民族大学附属民大医院医学伦理委员会同意并实施（伦理编号：K2021034），患者对研究目的、操作等内容均表示完全知情与了解，自愿参与并主动签署同意书。

1.2 诊断标准

（1）所有患者满足临床对偏头痛的诊疗要求，以国际头痛协会颁布的第3 版《国际头痛疾病分类》（ICHD-3）为重要参考依据[5]。（2）颅脑多普勒超声（transcranial doppler，TCD）及相关发泡试验（transcranial doppler foaming test，c-TCD）、胸部超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）及有关发泡试验（contrast transthoracic echocardiography，c-TTE）为本次PFO 诊断及分级标准[6]。

1.3 纳入标准、排除标准及脱落标准

（1）纳入标准：符合上述诊断标准，对神经系统进行检查未显示阳性体征，且经头颅CT 亦未见异常；患者年龄18 ～60 岁；经临床TTE、c-TTE、TCD、经颅多普勒c-TCD等检查结果表示，存在PFO，同时伴随存在中量至大量右朝左分流；患者其他常规检查均正常，无过敏史；知晓本次研究内容及目的，且能配合本次研究。

（2）排除标准：心脑血管疾病，怀孕或哺乳期妇女，感染有传染性疾病，精神障碍，或无法正常沟通患者；因肺功能存在严重障碍而无法做Valsalva 动作者；非合并有PFO 的偏头痛患者；对本次手术具有禁忌者。

（3）脱落标准：术中出现严重不良反应而无法完成手术者；未能严格遵守本次研究服药要求，研究资料或病例资料不全者。

1.4 方法

1.4.1 PFO 封堵术

患者仰卧于手术治疗台上，采用浓度为0.5%的碘伏溶液对股静脉（右侧）穿刺处实施常规消毒、清洗，铺放无菌毛巾，运用浓度为2%的利多卡因对穿刺处实施局部麻醉。在穿刺区域（右侧股静脉）确定对应的穿刺点后，实施穿刺操作，将肝素（剂量：3 000 IU）运用于术中抗凝，穿刺结束后根据实际情况置入导丝/血管鞘等物品，根据右心导管走向于右心房置入导丝，在DSA 的引导下将导丝调整至顺利送入静脉组织（左上肺）中。运用导丝（加硬，260 mm），撤出右心导管，沿着传输鞘（规格为9 F）将循加硬导丝置于肺部静脉处，及时撤离扩张鞘，运用封堵器密切衔接至传递钢缆，同时输送到短鞘之中，排气，链接传送鞘、短鞘，然后根据长鞘走向进行输送，当封堵器放置于左心房后，在左房面、右方面加快封堵器释放速度，运用钢缆传输作用开展运输活动，可为明确封堵器有无存在移位等不良现象提供有利条件。同时心电图检查显示，不存在房室传导阻滞状况，且TTE 检查结果表示封堵效果显著，释放封堵器同时撤离传输鞘管。手术结束后将导丝、导管拔除，止血完成后将其安全返送至病室中。

1.4.2 手术后处理以及院外随访

手术后动态化观察穿刺部位的渗血情况、渗液情况，叮嘱其尽可能将右下肢伸直，保持8 h。术后服用硫酸氢氯吡格雷片（赛洛菲制药有限公司，国药准字J20040006，规格：75 mg×7 片）和阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字H13023716，规格：100 mg×30 片）各3 个月和6 个月，硫酸氢氯吡格雷片、肠溶片服用剂量依次为75、100 mg/d。同时在手术后1、3、6、12 个月分别头痛影响检测量表-6（headache impact test-6，HIT-6）、偏头痛残疾判断量表（migraine disability assessment scale，MIDAS）分数对两组展开评估，做好术后一系列并发症的发生情况记录工作。手术后1、6 个月对TTE 进行复查，并在6 个月联合实施c-TTE，针对手术后预留分流状况展开规范化评估，头颅CT 再次检查可确定是否存在新产生的梗死病灶。

1.5 观察指标

术前及术后1、3、6、12 个月分别通过HIT-6、MIDAS 对头痛影响的严重程度及残疾程度进行评估，其中HIT-6 包括疼痛、社会角色、认知、心理、活力等功能，总分36 ～78 分，分值越高，表明头痛影响程度越大；MIDAS 以0 ～100 分记录疼痛情况，分值越高，表明疼痛症状越明显[7-8]。另外还需对其手术后并发症发生状况做好对应的记录。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗结果以及术后并发症

对于偏头痛伴随存在PFO 患者临床诊疗中，符合封堵术治疗患者74 例，均实施PFO 封堵术治疗，其中未封堵成功2 例，主要是由于未封闭风险较为狭窄，造成封堵器通过困难度明显增加；封闭效果显著72 例，均运用同一输送鞘、PFP 封堵器（北京华医圣杰公司），其中25 ～25 mm 型号封堵器、18 ～25 mm 型号封堵器运用例数分别为32 例、40 例。手术结束后发生心悸1 例，对症干预后不适症状明显改善。其余患者经治疗后均没有发生手术感染等相关并发症。

2.2 院外随访状况分析

患者手术治疗出院后通过电话、门诊复诊等方式对其进行院外随访，同时叮嘱其严格遵医嘱定量、定时运用药物。手术后1 个月再次实施TTE 检查，结果显示封堵器放置位置良好，未发生脱落、移位等不良情况；手术后6 个月再次实施TTE 检查、c-TTE 检查来评估手术后剩余分流情况，1 例患者出现中等分流情况，6 例出现少量分流情况，但是通过头颅CT 检查，结果均显示不存在新的梗死病灶。术后30 d 有3 例患者存在失访情况。

2.2.1 手术前后不同时间段 HIT-6 评分变化情况

患者术后1、3、6、12 个月与手术前相比，均呈显著的下降趋势（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后不同时间段HIT-6 评分变化情况比较（分， ±s，n ＝72）

表1 手术前后不同时间段HIT-6 评分变化情况比较（分， ±s，n ＝72）

注：术前分别与术后1、3、6、12 个月对比，q ＝15.116，27.691，43.860，62.838，P ＜ 0.001；术后1 个月分别与术后3、6、12 个月对比，q ＝12.576，28.744，47.267，P ＜ 0.001；术后3 个月分别与术后6、12 个月对比，q ＝16.169，34.691，P ＜ 0.001；术后6 个月与术后12 个月对比，q ＝18.523，P ＜ 0.001。

时间HIT-6 评分手术前57.31±2.51手术后1 个月52.43±2.12手术后3 个月48.37±2.47手术后6 个月43.15±3.52手术后12 个月37.17±2.87 F 值591.857 t 值＜0.001

2.2.2 手术前后不同时间段 MIDAS 评分变化情况

患者术后1、3、6、12 个月与术前MIDAS 评分组内比较，均呈显著下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后不同时间内MIDA 评分的变化情况比较（分， ±s，n ＝72）

注：术前分别与术后1、3、6、12 个月对比，q ＝13.702，30.764，43.259，54.612，P ＜ 0.001；术后1 个月分别与术后3、6、12个月对比，q ＝17.062，29.557，40.910，P ＜ 0.001；术后3 个月分别与术后6 个月和12 个月对比，q ＝12.495，23.848，P ＜ 0.001；术后 6 个月与术后 12 个月对比，q ＝11.353，P ＜ 0.001。

时间MIDA 评分手术前19.31±2.97手术后1 个月15.11±2.89手术后3 个月9.88±2.62手术后6 个月6.05±2.47手术后12 个月2.57±1.92 F 值484.008 t 值＜0.001

3 讨论

本研究提示手术后HIT-6、MIDAS 分数均明显低于手术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），由此可见经皮PFO封堵术能够减轻、甚至完全治愈偏头痛患者不适症状（如头痛）。但是有部分学者提出一定意见，表示偏头痛患者疾病症状的减轻可能和其手术后运用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片等药物存在紧密联系，但是有研究表示，服用氯吡格雷、阿司匹林（用药剂量分别为75、100 mg）在预防、治疗偏头痛中所发挥的效果不太显著，如果后者服用剂量为1 000 mg 后能对偏头痛防治可发挥一定程度的干预作用[9]。但是本研究运用药物治疗[氯吡格雷、阿司匹林肠溶片；用药剂量分别为75、100 mg；用药时间分别为90、180 d]不能完全减轻头痛等疾病症状，改善效果和上述药物的药理作用、药效机制存在密切联系，但是在彻底暂停服用药物后（随访时间均为180 d），头痛等疾病症状均显著减弱，一些患者症状甚至完全消失。说明，头痛等症状的干预效果和药物不具备紧密练习，是PFO 封堵能提高临床疗效。为此本研究院外随访结果（时间为1 年）可知，能及时排除药物影响因素对研究所带来的消极影响。在本研究过程中，手术后发生心悸症状患者有1 例，经对症干预后明显好转，剩余患者术后均未发生任何并发症或者不良事件，可见，经皮PFO 封堵手术具备较高的安全性、有效性。

右向左分流（right to left split，RLS）所导致偏头痛的发病机制可能为：微栓子学说、静脉因子学说（如5-羟色胺、内皮素等），还包含家族遗传、其他可能出现的发病机制等诸多内容。其中微栓子学说认为，在未受到RLS 影响下，微栓子可以通过身体内部肺循环过滤运动，不会直接到达机体脑部动脉组织；但是在出现RLS 状况下，微栓子会防止此种过滤作用的发生，经心脏组织由右朝左分流，直接进入动脉血液循环中，使得大脑皮质扩散性抑制（cerebral cortical diffusive inhibition，CSD ）得以启动，最终发生偏头痛[10]。RLS 也可能引发不同情况的血氧饱和度指标水平下降，也可能直接造成CSD 出现，发生中枢神经系统低灌注等不良情况，提高矛盾微栓子栓塞的发生风险系数[11]。两者之间相互影响、相互作用。静脉因子学说认为，肺部循环中含有单胺氧化酶等一系列物质，上述物质均可发挥灭活作用、过滤作用，甚至还能消除可能会引发疾病产生的一系列神经体液因子（如内皮素）。但是如果出现心脏由右朝左分流时，上述神经体液因素均会忽视肺组织的过滤作用，直接进入至人体动脉血液循环中，会诱发颅脑内、外血管舒张功能障碍、收缩功能障碍而造成偏头痛发作，长时间多次头痛患者也会因偏头疼导致其疼痛阈值明显下降，造成偏头痛发作风险增加，两者之间相互影响、相互作用[12]。针对遗传学说可知，若同一家族中某一成员存在偏头痛合并PFO 情况，则该成员同一级亲属中可能发生大量RLS 分流PFO 大约有70%可能会发生偏头痛，说明偏头痛、PFO 两者存在一定程度的关联性，其共存情况可能属于显性遗传之一，两者之间可能有相似的遗传物质，且这类遗传物质可能与CGRP、内皮素、5-羟色胺等相关基因有关[13]。除了上述病理之外，部分学说和偏头痛发生存在密切联系，例如有研究报道显示，RLS 和脑部血流自动调节损伤存在一定程度关联性[14]。部分学者认为，心房压力的分布不均可引起心房钠尿肽的增加，诱发偏头痛的发生[15]。文章中体现了原发性头痛的ICHD-3 分类与ICD分类、PFO 超声诊断中国专家共识的临床参考。

综上所述，在偏头痛患者临床治疗中采取经皮PFO 封堵手术方式，能减轻患者头痛症状，是一种安全性、有效性较高的治疗方式，可减轻疾病症状对患者日常生活、工作所带来的不利影响，还能调整、优化其生活质量，减少其心理压力，有效预防偏头痛发生或抑制病情进展。